乳腺癌病人经验性回避与认知融合现状及关系框架分析

赵雯倩，李璐璐，王 雪，李小妹

乳腺癌的发病率和死亡率在女性肿瘤病人中均居首位[1-4]，严重影响了女性身心健康[5-6]。研究发现，乳腺癌病人存在诸多心理问题[1],其中包括经验性回避、认知融合等。经验性回避(experiential avoidance,EA)指个体不愿意继续接触或体验特定的个人经验,如身体的感觉、情绪、想法、记忆或行为倾向,并且采取措施来改变这些事件的形式、频率和发生的情景[7]。而认知融合(cognitive fusion)是指人们的行为受语言法则和思维内容过度控制的倾向,是心理僵化(psychological inflexibility)的表现[8]。有研究指出，经验性回避能正向预测焦虑抑郁程度,其程度越高,焦虑抑郁程度越高[9]。认知融合能显著增加焦虑和抑郁水平，且两者之间可能存在线性关系。因此，经验性回避与认知融合是否存在线性关系、两者之间是否可相互影响成了研究者们关注的重点。我国著名心理学家祝卓宏教授在其研究中指出人类可以通过非机体形式的机制建立随意刺激相关,我们称这种关系为“关系框架”[10]。“关系框架”具有“相互推演”的特征，即两者之间可相互同向影响[11]。本研究重点分析乳腺癌病人认知融合和经验性回避的关系框架，为后期采用相关心理护理在乳腺癌病人治疗与康复中的应用提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：①年龄18～70岁；②诊断为乳腺癌并正在治疗期内；③既往无精神病病史、无意识障碍且有正常的理解和沟通能力；④病情许可，自愿加入本研究者。排除标准：因病情变化而需停止调查者。采用方便抽样的方法，选取2018年12月—2019年1月于陕西省西安市肿瘤医院和西安交通大学第一附属医院就诊的135例乳腺癌确诊病人进行认知融合水平和经验性回避水平评估。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计 采用横断面分析性研究。

1.2.2 样本量 采用公式n=条目数×(10～15)，根据中文版接纳与行动问卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition,AAQ-Ⅱ)和中文版认知融合问卷(Cognitive Fusion Questionnaire,CFQ)条目数分别计算可得样本量分别为84例和108例，考虑到问卷无效率，扩大20%，最终确定本研究的样本量为130例，实际纳入135例。

1.2.3 调查工具 自行设计的一般资料调查表、中文版AAQ-Ⅱ以及中文版CFQ。

1.2.3.1 一般资料调查表 采用自行设计的一般资料调查表，包括病人年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、子女状况、就业状况、宗教信仰、医保方式等。

1.2.3.2 中文版AAQ-Ⅱ AAQ-Ⅱ由美国内华达大学心理学系Bond等[12]编制，2013年由王淑娟等[10]翻译为中文版并调试。该量表共7个条目，采用1(从未)～7(总是)点计分,将7个条目得分相加,分数越高表明经验性回避程度越高，翻译为中文版后内部一致性为0.80，条目的鉴别度较高，且条目与整体量表有较高的同质性，信效度良好。已征得量表原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用此量表。

1.2.3.3 中文版CFQ 中文版CFQ共9个条目，每个条目采用7点计分，从未、罕见、少见、有时、多见、常见、总是分别计1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分。得分越高表明认知融合程度越高。该量表在翻译为中文版及调试过程中内部一致性α系数为0.92,2周重测信度为0.67。验证性因素分析的结果表明单因素模型拟合良好，具有良好的信效度[8]。已征得量表原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用此量表。

1.2.4 资料收集与质量控制 由经过培训的3名护理学研究生对符合纳入标准的病人进行问卷调查。调查前充分知情同意，解释本次调查的目的、意义。征得病人同意后采用匿名的方式填写问卷，对不同病人疑问的解答保持研究人员间的一致。问卷现场发放并收回，及时检查问卷质量，每份问卷耗时约20 min。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究共发放并回收有效问卷135份，问卷有效率为100%。一般资料调查显示，本研究中研究对象年龄23～67(48.68±9.65)岁；均为女性，绝大部分为汉族(99.3%)，已婚(98.5%)且育有子女(97.0%)，无宗教信仰(94.1%)；文化程度集中在中学阶段(61.5%)，有50%以上的人为农民，医保方式为新型农村合作医疗。详见表1。

表1 研究对象一般情况(n=135)

2.2 乳腺癌病人的经验性回避水平 本研究结果显示，乳腺癌病人的经验性回避总分为10～47(30.79±7.69)分，其中得分最高的3个条目分别为“痛苦的经历使我难以过上理想的生活”(4.77±1.41)分、“某些感受让我感到害怕”(4.66±1.48)分、“情绪扰乱了我的生活”(4.57±1.39)分。详见表2。

表2 乳腺癌病人经验性回避各条目得分及总分 单位：分

2.3 乳腺癌病人的认知融合水平 本研究结果显示，乳腺癌病人的认知融合总分范围为(14～60)41.10±9.21分，其中得分最高的3各条目分别为“某些想法使我感到烦恼和痛苦”(4.88±1.23)分、“我在自己的某些想法中挣扎”(4.82±1.38)分、“我为某些想法感到心烦意乱”(4.69±1.31)分。详见表3。

表3 乳腺癌病人认知融合各条目得分及总分 单位：分

2.4 乳腺癌病人的认知融合与经验性回避的相关性

2.4.1 Pearson相关分析 本研究结果显示，乳腺癌病人的认知融合总分与经验性回避总分呈正相关(r=0.831,P<0.01),认知融合各条目得分与经验性回避总分呈正相关(r值为0.574～0.736,P均<0.01)，经验性回避各条目得分与认知融合总分呈正相关(r值为0.505～0.719,P均<0.01)。见表4、表5。

表4 乳腺癌病人认知融合各条目得分与经验性回避总分的相关性(n=135)

表5 乳腺癌病人经验性回避各条目得分与认知融合总分的相关性(n=135)

2.4.2 典型相关分析 将CFQ各条目得分及AAQ各条目得分分别设为SET1和SET2，进行典型相关分析。结果显示，有2对典型变量通过显著性检验(α=0.05)，见表6。

从典型相关模型可以看出，第一组关系中，条目AAQ2(某些感受让我感到害怕)、AAQ1(痛苦的经历使我难以过上理想的生活)、AAQ5(情绪扰乱了我的生活)对应的系数较高对V1的影响最大，而条目CFQ2(我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情)、CFQ7(某些想法让我很纠结)对U2的影响较大；第二组关系中，条目AAQ3(我担心控制不了自己的忧虑和感受)、AAQ1(痛苦的经历使我难以过上理想的生活)、AAQ5(情绪扰乱了我的生活)的对应的相关系数较高，对V2的影响最大，而条目CFQ6(我需要控制某些出现在脑海里的想法)、CFQ9(虽然明白放下最好但我仍然纠结于某些烦恼的想法)、CFQ7(某些想法让我很纠结)对U2的影响最大。详见表7。

表6 典型相关分析典型变量显著性检验

表7 典型相关模型

3 讨论

3.1 乳腺癌病人的认知融合水平及其启示 本研究结果显示，乳腺癌病人的认知融合总分为14～60(41.10±9.21)分，相较于大学生认知融合水平[8](30.8±9.5)分，乳腺癌病人的认知融合与疾病相关信息密切相关，且水平偏高。从得分最高的3个条目“某些想法使我感到烦恼和痛苦”“我在某些想法中挣扎”“我为某些想法感到心烦意乱”中我们不难得出，较高的疾病相关认知融合给乳腺癌病人带来了心理上的烦恼和痛苦，病人深陷于这种“融合”中无法自拔，在由认知融合引起的负性情绪中饱受煎熬和痛苦。提示未来研究中，可以通过探讨认知融合在乳腺癌病人痛苦、焦虑等负性情绪护理中的作用，制定相关的心理护理措施。

3.2 乳腺癌病人的经验性回避水平及启示 本研究结果显示，乳腺癌病人的经验性回避总分为10～47(30.79±7.69)分，相较于相关研究结果[13]，乳腺癌病人的经验性回避水平明显偏高。可能的原因：本研究中研究对象学历普遍偏低(初中及以下占到51.1%)、无固定收入者或收入较低者较多(农民占比54.8%、月收入3 000元以下占比82.2%)，更加严峻的经济状况和较低的认知水平加重了病人的回避水平。从得分最高的3个条目“痛苦的经历使我难以过上理想的生活”“某些感受让我感到害怕”“情绪扰乱了我的生活”中可知，乳腺癌病人患病后承受着巨大的心理打击和压力，在重大的、危及生命的打击之下，病人倾向于采用回避的方式来让自己的生活回归正常，并且希望通过回避来减轻自己的负性心理体验。提示护理人员回避的应对方式不仅解决不了现存的问题，还可能会起到负强化的反作用，加重心理负担的同时还可能延误病情。在未来研究中可以就如何降低病人经验性回避水平来减少病人负性心理体验进行进一步的深入探讨。

3.3 乳腺癌病人的认知融合水平与经验性回避的关系框架及启示 乳腺癌是女性病人的“头号杀手”，居高不下的发病率和死亡率是引起病人抑郁和焦虑的主要原因。除了危及生命的强烈心理刺激，乳腺癌手术治疗以及放、化疗等治疗也给病人带来了诸多生理和心理问题。研究显示，乳腺癌病人术后普遍存在上肢水肿、上肢运动功能受损、皮瓣坏死等并发症[14]，化疗期间病人还会存在恶心呕吐、疼痛、骨髓抑制、便秘等不良反应[15-16]。研究发现，乳腺癌病人由于手术后乳房缺如，乳腺癌病人普遍存在消极体像,遭受体像相关行为、心理等改变的困扰[17]。在生理和心理的双重作用下，乳腺癌病人应对方式不一。有研究指出，乳腺癌病人倾向于采取回避的应对方式[18-19]。近期研究针对经验性回避提出了诸多护理措施，如正念疗法、森田疗法[20-21]等，至于选择何种方式能有效降低乳腺癌病人的经验性回避水平，目前少有报道。

本研究结果显示，乳腺癌病人的认知融合总分与经验性回避总分呈正相关(r=0.831,P<0.01),认知融合各条目得分与经验性回避总分呈正相关(r值为0.574～0.736,P均<0.01)。经验性回避各条目得分与认知融合总分呈正相关(r值为0.505～0.719,P均<0.01)。典型相关分析结果进一步提示，病人被脑海中的“想法”困扰，即深受认知融合相关的定式思维的影响，导致病人产生害怕、痛苦等不良情绪，且这些不良情绪影响了病人的日常生活，加重病人经验性回避情况。从第二对典型相关模型结果中可以看出，病人采取了控制、抑制等方式来应对认知融合的影响，但效果不佳，反而带来负强化的作用。

综上所述，乳腺癌病人的认知融合水平与经验性回避水平有很强的“相互推演”性关系框架，消除或减轻乳腺癌病人的疾病相关认知融合可以使其把“癌症”等相关概念与焦虑、担忧、痛苦等负性心理变化解离，从而能采取一种积极、乐观、客观、理性的态度去应对疾病，达到消除或减轻经验性回避的目的。

4 结论

乳腺癌病人经验性回避和认知融合程度相较于一般人群显著增高，且带来了诸多负性心理体验如痛苦、焦虑、烦恼等。如何通过减轻乳腺癌病人经验性回避及认知融合水平来降低病人的负性心理情绪，可作为未来心理护理研究的新方向。本研究结果显示，乳腺癌病人经验性回避和认知融合水平呈“相互推演”的关系框架，提示未来的心理护理措施可基于两者关系框架制定，相辅相成，或可得到较好的心理康复效果。