硬膜外分娩镇痛对催产素引产孕妇妊娠结局的影响

陈 耘，闫桂敏，朱 海，郏晓骏

上海市普陀区妇婴保健院妇产科，上海 200062

20世纪90年代以来，世界各国剖宫产分娩率不断上升，我国一度成为世界范围内剖宫产率最高的国家。张加帅等［1］对2016年上海6家综合和妇幼专科医院调查获得的剖宫产率为47.88%，社会因素列剖宫手术指征的第2 位，高达25.15%，其中有相当一部分产妇因惧怕分娩时的疼痛而要求剖宫产。随着分娩镇痛的开展和普及，剖宫产率呈逐渐下降趋势。早在2016年就有学者提出，不再以产妇宫口的大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇有需求即可开始镇痛［2］。但临床上多在宫口扩张至3 cm时进行分娩镇痛。为满足产妇镇痛的需求，改善分娩的体验感，体现人文关怀，本研究比较了不同时机应用不同镇痛方式的催产素引产产妇，以在保障母婴安全的基础上寻找合适的镇痛时机及更好的镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择上海市普陀区妇婴保健院2020年1月—2020年7月要求分娩镇痛的足月、单胎、头位、自然破膜或人工破膜后接受催产素引产的产妇260例，无严重的产科合并症，无催产素引产和椎管内麻醉禁忌证。随机分为2 组。早置管镇痛组：镇痛开始于宫口扩张1 cm。常规镇痛组：镇痛开始于3 cm。早置管镇痛组平均年龄(30.15±4.20)岁，平均身高(1.63±0.44)m，平均体质量(71.22±8.71)kg，平均体质量指数(26.91±2.90)kg/m2，平均孕周(39.6±1.2)周，经产妇占比23.08%(30/130)。常规镇痛组平均年龄(30.00±4.05)岁，平均身高(1.63±0.50)m，平均体质量(70.98±9.85)kg，体质量指数(26.78±3.24)kg/m2，平均孕周(39.4±1.1)周，经产妇占比24.62%(32/130)。两组资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

自然破膜2 h 以上，人工破膜1 h 以后未临产的产妇常规开放上肢静脉，将催产素2.5 U 配置于500 mL 乳酸钠林格注射液中，使用静脉泵滴注引产，初始滴速2 mU/min，然后根据产妇宫缩情况循序增量，每15～30 min 调整1 次，每次调整增加1～2 mU/min，直至出现有效宫缩，最大滴速不超过20 mU/min，监测血压、心率、氧饱和度及胎心。早置管镇痛组在宫口扩张至1 cm 时进行硬膜外置管，注入试验剂量1.5%利多卡因3 mL，观察3～5 min，无不良反应后推注舒芬太尼5 μg，待宫口扩张至3 cm时停止滴注催产素，硬膜外导管推注0.075%盐酸罗哌卡因+0.5 μg/mL 枸橼酸舒芬太尼5～10 mL，镇痛维持阶段使用PCEA 自控镇痛泵，维持量4 mL/h，自控量4 mL/h，锁定时间30 min。常规镇痛组则在宫口扩张至3 cm 时停止静脉滴注催产素，进行硬膜外置管，仅推注与早置管镇痛组同样浓度、剂量的盐酸罗哌卡因+枸橼酸舒芬太尼混合液，同样的PCEA自控镇痛泵设置。两组产妇均在独立家庭化产房完成上述操作，在宫口开全时停止镇痛泵给药，待胎儿娩出后由麻醉医师继续给镇痛药，完成伤口缝合后将导管拔除。

1.3 观察指标

(1)产程时间；(2)分娩结局，包括侧切率、阴道助产率、剖宫产率、出血量、新生儿体质量及新生儿Apgar评分；(3)视觉模拟疼痛评分(VAS)：使用VAS评分法(0～10分)评定产妇疼痛感，0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7～10 分，重度疼痛；评分越高，疼痛感越强烈。

1.4 统计学分析

用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。其中计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以［n(%)］表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局的比较(转归、出血量、新生儿评分)

早置管镇痛组产钳3例，指征：胎儿窘迫2例，持续性枕横位1例。剖宫产10例，指征：头盆不称5例(4例为巨大儿)，产前发热4例(1例羊水培养表皮葡萄球菌生长)，胎儿窘迫1例。常规置管组中产钳6例，指征：产前发热3例(宫腔培养无细菌生长)。胎儿窘迫2例，持续性枕横位1例。6例剖宫产，指征3例产前发热(1例羊水及脐血培养大肠杆菌生长)，2例胎儿窘迫，1例头盆不称(为巨大儿)。产钳率、剖宫产率以及出血量、新生儿体质量及Apgar评分方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组产妇阴道分娩的产程时间、侧切率比较

早置管组与常规置管组的各产程时间及会阴侧切率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组产妇妊娠结局的比较Tab.1 Comparison of pregnancy outcome between two groups

表2 两组产妇阴道分娩的产程时间、侧切率比较Tab.2 Comparison of labor time and lateral incision rate of vaginal delivery between two groups

2.3 两组产妇VAS评分及催产素使用时长比较

置管前VAS 评分早置管镇痛组低于常规镇痛组，早置管镇痛组加药后VAS 评分与常规镇痛组差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

按新产程标准初产妇＞20 h，经产妇＞14 h 为潜伏期延长［3］，所以尽早解除宫缩痛是产妇的迫切要求。既往研究显示分娩镇痛延缓产程进展，延长第一产程［4］，故临床上往往在宫口3 cm 后进行分娩镇痛。从临产到宫口扩张3 cm，宫缩疼痛和焦虑感仍深深困扰着产妇。随着产程的进展，疼痛逐渐加重，VAS 评分逐渐上升。早置管组可在产程初期，VAS评分较低时即可满足产妇镇痛的需求。

各临床研究对不同时机行分娩镇痛的报道不一，张春梅等［5］研究发现全程镇痛可减少总产程时间，但会使第二产程延长。童鹏才、王琳等［6-7］研究显示潜伏期镇痛不但对各产程时限无影响，还有利于提高自然分娩成功率和产妇镇痛满意度。本组实验选择的对象均为催产引产的产妇，观察可见早置管镇痛组的催产素使用时间明显长于常规镇痛组，也就是说早置管镇痛以后，宫口从1 cm开大至3 cm，需要更长使用催产素的时间，但这期间在舒芬太尼的作用下，催产素引起的宫缩痛已经大大减轻，而且与常规镇痛组相比，两组各个产程时限、剖宫产率无统计学差异。从两组剖宫产的指征来看，早置管镇痛组的手术指征多为巨大儿引起的头盆不称难产，这和分娩镇痛的时机和镇痛方式无直接关系。此外，早置管镇痛组与常规镇痛组分娩时的出血量、会阴侧切率、阴道助产率均无统计学差异。

我们发现，无论是早置管镇痛组，还是常规镇痛组，产前发热均为主要的手术指征。张艳菊等［8］发现硬膜外分娩镇痛与产妇产时发热密切相关，感染性炎症反应或非感染性炎症反应、母体体温调节紊乱——产热增加散热受损、硬膜外分娩镇痛所使用的阿片类、局麻药物均可能导致产时发热。也有研究发现，硬膜外分娩镇痛引起的产时发热多为非感染性发热，并不增加剖宫产率、产褥感染及新生儿感染率，不影响新生儿Apgar 评分［9］。本研究260例行分娩镇痛催产素引产产妇10例发生产前发热，占3.84%，其中仅2例细菌培养阳性，这也证实了产时发热多为非感染性发热。由于临产后血常规，特别是中性粒细胞，C 反应蛋白等指标较产程开始前明显升高，我们就需要寻找更敏感更特异的指标去鉴别发热是否为感染性，同时积极处理产程，避免产程过长，减少不必要的剖宫产。

随着新产程标准的推行，产程时限标准延长，鼓励充分试产，早置管的分娩镇痛方案可缓解产妇紧张焦虑等不良情绪，保存体力，改善分娩体验，不增加手术产概率，不影响妊娠结局，值得推广。