输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石并发感染患者的临床效果

王春球，李玉勤，孟宪国，陈应超，钟雪瑜

东莞市石碣医院泌尿外科，广东东莞 523290

输尿管结石是泌尿外科一种常见病症，通常是 肾结石在排出的过程中堵塞在输尿管狭窄处所致，其临床症状与肾结石相似，好发于青壮年男性［1］。大部分患者会因治疗不及时而诱发感染等并发症，不仅降低患者的生活质量更威胁患者的生命安全。自20 世纪80年代起，临床对于输尿管结石患者主要采用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，其临床治疗效果和安全性也得到广泛的认可［2］。但近年来，在临床实践的过程中发现［3］，受结石部位和结石性质等因素的影响，ESWL 结石排出成功率不高，术后并发症的发生率较高。然而随着内镜在临床的广泛应用，输尿管镜气压弹道碎石术(URSL)的应用价值日益显著。本研究选取60例输尿管中下段结石合并感染的患者进行研究，比较两种手术方式的临床治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

60例输尿管中下段结石合并感染的患者按照随机分层法分为对照组(n=30)和研究组(n=30)，病例收集时间在2017年1月—2020年7月。其中对照组组内男性21例、女性9例，年龄26～65 岁、平均(46.28±5.21)岁，病程5～13 d、平均(6.78±2.11)d，经腹部平片(KUB)检查最大结石直径4.6～15.3 mm、平均(10.25±2.13)mm；而研究组组内 男性19例、女性11例，年龄27～66 岁、平均(46.19±5.19)岁，病程5～12 d、平均(6.72±2.09)d，最大结石直径4.8～15.5 mm、平均(10.22±2.14)mm。两组资料经统计学分析显示P＞0.05，可分组比较。本研究已经过医院伦理委员会的审批。

纳入标准：(1)所有患者均在知情的前提下参与本项研究，已签署相关知情文书；(2)患者经尿培养、降钙素原、C 反应蛋白、尿常规、血常规等检查提示存在感染的情况；(3)患者腹部超声和X线片等影像学检查确诊为输尿管中下段结石。

排除标准：(1)患者存在手术治疗禁忌证；(2)患者患有冠心病、高血压和糖尿病等基础疾病；(3)患者已接受相应的手术治疗并且治疗失败。

1.2 方法

给予对照组ESWL 治疗，协助患者取仰卧位，利用B超对结石进行精确定位，采用液电式冲击波碎石机进行碎石操作，设定电压为13～16 kV，根据患者的情况设定冲击次数在1500～2400 次，碎石操作1周只可操作1 次，术后给予患者常规的消炎、止血和解痉等治疗，行常规护理，1周后B超复查结石排出情况，然后决定患者是否需要进行2 次治疗。

给予研究组URSL 治疗，对患者行硬膜外麻醉，取截石位，经患者尿道插入输尿管镜，经输尿管口引入输尿管镜至结石处，然后进行气压弹道碎石，异物钳夹取输尿管内碎石，留置D-J 管。碎石过程中需严格把控水压的大小，手术中输尿管镜可连接负压吸引，避免毒素入血，避免碎石进入肾盂处。术后2 d 行腹部平片检查，3 周后拔出D-J 管。患者术后同样行常规护理。

1.3 观察指标

(1)治疗效果：于患者术后1个月对患者行腹部B超和腹部X线平片检查，若患者在未行2次手术治疗的前提下检查显示输尿管中下段无碎石的存在即为一次性结石清除成功。同时统计两组并发症的发生情况，具体包括发热、血尿、肾绞痛和恶心呕吐等，比较两组间差异。(2)临床指标：分别于患者手术前后抽取患者静脉血液5 mL，经常规离心处理后采用免疫发光测定法测定患者降钙素原的水平，选用酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者的超敏C 反应蛋白(hs-CRP)水平。采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测患者的肌酐水平，同时检测患者的尿白细胞计数水平(LEU)、血白细胞计数的水平，比较两组治疗前后的差异。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行分析处理。计数资料采用百分率表示，行卡方检验；计量资料用±s表示，行t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组一次性结石清除成功和并发症发生率

对照组一次性结石清除成功率76.67%、并发症发生率26.67%，研究组一次性结石清除成功率90%、并发症发生率6.67%，研究组明显优于对照组，差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 比较2 组一次性结石清除成功和并发症发生率［n（%）］Tab.1 Comparison of the incidence of one-time successful removal of stones and the incidence of complications between two groups［n（%）］

表2 比较2组临床指标（±s）Tab.2 Comparison of clinical indicators between two groups（±s）

表2 比较2组临床指标（±s）Tab.2 Comparison of clinical indicators between two groups（±s）

组别例数降钙素原/ng·mL-1治疗前1.53±0.361.52±0.350.1090.914治疗后0.97±0.280.31±0.0512.7100.001 hs-CPR/mg·L-1治疗前16.83±4.2416.74±4.320.0810.935治疗后28.97±3.9520.83±3.898.0420.001肌酐/μmol·L-1治疗前88.52±6.7388.64±6.590.0700.945治疗后118.95±12.3496.07±7.218.7680.001血白细胞计数/×109·L-1治疗前18.62±1.3618.72±1.420.2790.782治疗后14.36±1.298.53±0.5622.7060.001对照组研究组t值P值3030 LEU/个·HP-1治疗前7.25±1.507.36±1.550.2790.781治疗后4.15±1.051.03±0.3315.5260.001

2.2 比较两组临床指标

治疗前，对照组和研究组降钙素原、LEU、hs-CPR、肌酐和血白细胞计数水平间无明显差异(P＞0.05)，治疗后，研究组上述5 项指标水平明显低于对照组，差异显著(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

输尿管中下段结石患者容易诱发肾积水、感染等并发症，严重者会直接损害患者的肾功能，影响患者的健康。故而需及时采取有效的治疗措施。目前，临床对于体积较小的结石多采用保守治疗，而体积较大，难以自行排出的患者则需要手术干预。在临床诸多手术方式中，ESWL 因其无创伤、无需住院等优势一直备受临床医师和患者的青睐，但当结石成分为一水草酸钙等较硬结石，输尿管解剖较狭窄、弯曲；当结石周围存在息肉或其所处位置位于输尿管下段的狭窄区域时，结石的排除率偏低。在输尿管结石合并感染时，ESWL 治疗有导致炎症扩散，毒素吸取风险，结石梗阻与感染是互相影响的过程。在治疗上，尽快去除结石、解除梗阻，对患者病情的恢复与转归起着决定性的作用。在输尿管结石合并感染时仅仅应用ESWL 方法，临床疗效难以让人满意，因此需改用其他治疗方式［4］。

近年来，URSL 在输尿管结石中的治疗效果逐渐得到临床的广泛认可。而在本研究中也证实，研究组一次性结石清除成功率(90%)明显高于对照组(76.67%)，差异显著(P＜0.05)。究其原因可以发现，URSL 的主要治疗原理是通过碎石针的撞击动作来达到碎石的效果，该动作的形成是利用压缩的气体驱动碎石机手柄中的子弹体而形成脉冲式运动，相较于ESWL而言，操作更为便捷，更容易控制，对于嵌顿性结石、周围存在肉芽组织的结石以及体积加大、质地偏硬的结石有更好的清除效果，有效弥补ESWL 在此方面的不足，并且对于体积较大的石屑还可以利用异物钳取出，从而避免石街的形成［5］。除此以外，在手术治疗的过程中，不可避免地会造成组织的损伤，导致大量炎性指标分泌，活化血小板功能，加重血管内皮的损伤程度，诱发人体的血液处于高凝的状态，促进微循环血栓的形成，而炎症反应的形成和手术的创伤会降低滤过膜上的负电荷含量，削弱静电排斥力，继而导致尿蛋白水平升高，患者的肾功能因此受到影响［6］。而在本项研究中发现，研究组降钙素原、LEU、hs-CPR、肌酐和血白细胞计数水平均明显低于对照组，由此表明，URSL 治疗方式可以在遏制感染症状的同时减少对患者肾功能的损害。同时URSL 在治疗时是将气压转变为机械能，在此过程中并不会形成电能或热能，从而降低并发症的发生率，保障患者治疗的安全性。本研究证实，研究组并发症发生率(6.67%)明显低于对照组(26.67%)，两组存在明显差异(P＜0.05)，URSL治疗效果更加显著。

综上所述，对输尿管中下段结石合并感染的患者使用URSL 治疗可以有效清除其体内的结石，在发挥显著治疗效果的同时不会对患者的肾功能产生不良影响，减少术后并发症的发生，治疗的安全性更高，临床应用价值显著。