CT引导穿刺引流联合尿激酶治疗高血压脑出血的效果分析

林顺江，尹善浪，莫俊霖

东莞市桥头医院神经外科，广东东莞 523530

患者有明确的高血压史、脑实质内突发自发性出血，被称为高血压脑出血。此病患者会出现偏瘫、意识障碍、行动受限、失语等症状，若是得不到有效的治疗，致残、致死率高［1］。传统的血肿清除术可以将患者颅脑内部的血肿清除，但是患者的创伤大，预后效果不理想。在血肿清除术中应用立体定向引导，可以减少对患者的损伤，联合尿激酶治疗，可以充分溶解血肿［2］。本研究采用立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗中等量高血压脑出血，并进行了对比研究，将之与传统血肿清除术相比较，结果显示前者的疗效好于后者，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择东莞市桥头医院2014年6月—2020年6月期间收治的230例中等量高血压脑出血患者，采用抽签法分为两组。对照组115例，男71例，女44例，年龄(55～81)岁，平均(65.43±4.53)岁；出血量30～68 mL，平均(42.12±4.53)mL。观察组115例，男70例，女45例，年龄56～82 岁，平均(65.55±4.62)岁；出血量30～69 mL，平均(42.65±4.34)mL。比较两组患者术前出血量等一般资料，差异不大，P＞0.05，具有可比价值。

纳入标准：患者均符合WHO 制定的高血压脑出血诊断标准，并经MRI 等确诊；患者及家属均知情本研究并同意参与；有手术、麻醉适应证患者；患者的认知、理解、沟通等功能正常；患者无药物过敏史；患者术前出血量在30～70 mL。

排除标准：伴有凝血功能异常、恶性肿瘤、肢体残疾、精神疾病、脑卒中病史、遗留神经功能障碍的患者；无自理能力患者。

1.2 治疗方法

对照组接受传统开颅清除术治疗：全麻、气管插管，开颅位置为患者血肿侧的额颞顶部，骨瓣成形后，将脑硬膜悬吊，分离外侧的裂蛛网膜，将岛叶暴露于术野中，确定血肿位置后使用吸引器吸出，缝合切口，术后给予降压、抗感染、止血等治疗。

观察组接受立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗：全麻、气管插管，血肿的的位置由CT确定(仪器为西门子的光子双源64 排螺旋CT 机)，基于长方体三维立体定向原理及扫描结果确定靶点，在防止损伤患者正常脑组织、血管行走区、主要功能区的前提下选择穿刺的方式；选好层面后，对X、Y、Z三维坐标进行测算，进针的方向由外固定架确定，侧孔数量由血肿的长度进行确定，沿着引流管从远端至近端排列侧孔，以免血肿腔回缩加大血管的压力；对患者的颅骨进行钻孔，在头皮外固定引流管，抽出血肿，若是患者的血肿量较多，首次抽取量需小于1/3。术后将1×104U 尿激酶溶于5 mL生理盐水中并注入患者血肿腔体位置，夹闭引流管2～4 h后放开，2次/d。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者术后3 d 及7 d 的血肿残余量；(2)采用格拉斯哥预后评分(GOS)标准对两组患者术后3 个月的预后情况进行评价，分值为1～5分。1 分表示患者死亡；2 分为患者处于植物人状态，但随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开；3 分为患儿清醒但是重度残疾，日常生活需要他人照料；4 分为患者轻度残疾，可以独立生活，能在保护下进行工作；5 分为患者恢复良好，尽管有轻度缺陷，但是可以独立正常生活。(3)炎症因子。两组手术前、手术后7 d 次日取外周血5 mL，离心后采用酶联免疫吸附试验测定患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、白细胞介素-6(IL-6)、S100β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；(4)治疗预后影响因素。所有患者术后均完成3 个月随访，绘制Cox 曲线，完成中等量高血压脑出血患者治疗预后单因素、多因素Cox 回归分析；(4)统计两组患者术后3 个月内的并发生发生率，如感染、再出血等。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理。以±s表示计量资料，使用t检验，使用χ2检验计数资料，若P＜0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后血肿残余量及GOS评分比较

观察组患者术后3 d 及7 d 的血肿残余量比对照组少，术后3 个月的GOS 评分比对照组高，P＜0.05，见表1。

表1 两组患者术后3 d、7 d的血肿残余量及术后3个月的GOS评分比较（±s）Tab.1 Comparison of the volume of residual hematoma 3 and 7 days after operation and the GOS 3 months after operation between two groups（±s）

表1 两组患者术后3 d、7 d的血肿残余量及术后3个月的GOS评分比较（±s）Tab.1 Comparison of the volume of residual hematoma 3 and 7 days after operation and the GOS 3 months after operation between two groups（±s）

组别对照组观察组t值P值例数115115--血肿残余量/mL术后3 d 15.22±3.539.40±3.573.16＜0.05术后7 d 4.51±0.682.33±0.616.19＜0.05 GOS评分3.55±0.534.24±0.512.50＜0.05

2.2 两组炎症因子比较

两组手术前炎症因子无统计意义(P＞0.05)。两组手术7 d炎症因子均低于手术前(P＜0.05)；观察组手术后7 d NSE、IL-6、S100β、TNF-α 水平均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组炎症因子比较（±s）Tab.2 Comparison of inflammatory factors between two groups（±s）

表2 两组炎症因子比较（±s）Tab.2 Comparison of inflammatory factors between two groups（±s）

注：与对照组比较，1)P＜0.05；与治疗前比较，2)P＜0.05。

TNF-α/μg·L-1 79.61±7.5548.34±5.191)2)80.32±7.5867.48±6.482)组别例数观察组15对照组15时段手术前手术后7d手术前手术后7d NSE/μg·L-1 49.68±5.6721.49±3.251)2)49.81±5.6932.64±4.172)IL-6/ng·L-1 44.97±5.2919.32±4.311)2)44.99±5.3132.69±4.792)S100β/μg·L-1 1.61±0.320.64±0.161)2)1.60±0.31123±0.272)

2.3 中等量高血压脑出血患者治疗预后单因素、多因素Cox回归分析

Cox 生存曲线分析结果表明：中等量高血压脑出血患者治疗预后与年龄、性别无统计意义(P＞0.05)与出血量、入院意识具有统计意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后3个月内的并发症发生率比较

观察组患者术后3个月内的并发症发生率比对照组低，P＜0.05，见表4。

3 讨论

高血压脑出血是老年人群多发神经系统疾病，即患者因长期处于高血压状态下，导致脑小动脉出现病理性变化，以管壁发生纤维样或玻璃样变性和局灶性出血、缺血、坏死为主，若是患者得不到及时有效的治疗，致残、致死的风险高［3］。治疗高血压脑出血，需要及时将患者颅脑内的血肿清除，并给予控制血压处理，避免患者术后发生再出血，从而有效挽救患者的生命健康［4］。

传统的开颅血肿清除术虽然可以清除患者的血肿，但是手术时间长，创面大，会对患者造成较大的损伤，其术后不易恢复，因此预后差。为了避免高血压脑出血患者在血肿清除术中受到较大的损伤，各种微创治疗手段逐渐被应用于临床，颅内血肿立体定向穿刺吸引是主要方法之一。给予115例对照组传统开颅清除术治疗，给予115例观察组患者立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗，结果显示，两组患者的治疗效果存在较大的差异，主要表现在以下方面。(1)使用CT机进行引导，医师可以明确找到血肿位置、大小等信息，以便更为准确地清除血肿；医师可以通过CT显示器查看患者的血肿清除情况，可以将血肿最大限度清除完毕，减少血肿残余量；术后给予患者尿激酶，其溶解血肿的能力较强，给药12 h，可达到最佳的血肿溶解状态，且作用可以持续24 h［5］。因此，观察组患者术后3 d、7 d 的血肿残余量分别为(9.40±3.57)mL、(2.33±0.61)mL，对照组分别为(15.22±3.53)mL、(4.51±0.68)mL，观察组指标均低于对照组，P＜0.05。(2)立体定向动作站可以重建颅脑三维模型，三维状态下，患者的血肿可以呈现于颅脑模型中，当医师对穿刺方法、路径等进行设计时，能通过观察模型对患者脑部结构进行预判，对穿刺路径进行调整，避免损伤患者的重要区域，对参数进行核对后，可以保证穿刺一次性成功，有利于减少手术对患者正常脑组织、功能区、血管的损伤，有利于降低术后再出血、感染等并发症发生率［6-7］。因此，观察组患者术后并发症发生率比对照组低，分别为4.00% 和16.00%，P＜0.05。Cox 生存曲线分析结果表明：中等量高血压脑出血患者治疗预后与年龄、性别无关(P＞0.05)，而与出血量、入院意识有关(P＜0.05)。(3)立体定向引导血肿穿刺引流术能在较短的时间内将患者颅脑内的大部分血肿清除，有利于将血肿对周围脑组织的压迫减轻，及时复位被挤压的脑组织，可以起到改善局部血液循环的作用，减轻脑缺氧、脑水肿等情况，能有效地对患者脑神经起到良好的保护作用，可以改善患者的预后，避免其致残，有利于促使患者尽快回归正常的生活［8］。因此，观察组患者术后3 个月的GOS 评分为(4.24±0.51)分，对照组为(3.55±0.53)分，观察组比对照组高(P＜0.05)；两组手术7 d炎症因子均低于手术前(P＜0.05)；观察组手术后7 d NSE、IL-6、S100β、TNF-α 水平均低于对照组(P＜0.05)。

表3 中等量高血压脑出血患者治疗预后单因素、多因素Cox回归分析Tab.3 Univariate and multivariate Cox regression analysis on the prognosis of patients with moderate hypertensive cerebral hemorrhage

表4 两组患者术后3个月内的并发症发生率比较［n（%）］Tab.4 Comparison of complication rates within 3 months after surgery between two groups［n（%）］

给予中等量高血压脑出血患者立体定向引导血肿穿刺引流术联合尿激酶治疗，可以有效清除血肿，改善患者预后，降低并发症发生率，值得临床进一步推广使用。