新生儿坏死性小肠结肠炎外科干预及预后分析

张平锋，胡小华，钟 陈，何凌云，莫优炼，苏嘉鸿，吴家成

（中山市博爱医院（中山市妇幼保健院），广东 中山 528400）

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿期较常见的急症,也是引起新生儿消化道穿孔的主要病因之一，病变以小肠及结肠的缺血、坏死为特征。常需要外科手术干预，约占新生儿外科疾病的3%～15%[1],多见于早产儿低体重儿。随着医学发展，特别是早期诊断、适时手术干预、重症监护及肠外营养支持的发展，NEC治愈率有所提高。本文总结分析我院手术治疗的92例NEC患儿的临床资料及治疗结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6月～2019年5月我院手术治疗新生儿坏死性小肠结肠炎患儿92例，其中男54例，女38例。入院时年龄1～12 d，足月儿3例，早产儿89例；体重1340～3270 g。体重＞2500 g38例，2000～2500 g32 例，1500～2000 g19例，＜1500 g 3例。临床多表现为腹胀、呕吐、腹泻、血便、腹壁红肿。其中腹胀84例，呕吐47例，腹泻、血便58例，腹壁红肿43例。

1.2 治疗方法

NEC首先采用内科保守治疗，部分病例无需外科干预而治愈。根据Bell分期和临床症状的改变。腹壁红肿,有腹膜炎体征。腹腔积液、肠壁或门静脉积气加重、肠管固定B超检查无活力、保守治疗病情恶化、腹腔穿刺阳性均考虑手术探查，本组92患儿均符合NEC的手术探查指征。术前准备常规禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，积极抗感染治疗减少毒素吸收。切口选择右侧中腹部横切口，仔细探查明确肠管坏死的范围及部位,有无梗阻、穿孔、根据病变决定手术方法。本组82例患儿有长段肠管病变,但坏死界限较清楚,坏死肠管两端肠管血运较好，切除坏死肠管行肠造瘘术。3例患儿手术探查发现肠管病变集中在某一肠段,坏死界线清楚,邻近肠管血运好,腹腔内污染不严重,行肠切除肠吻合。2例患儿仅见单个肠穿孔,周围肠管活力尚可，行肠穿孔修补。5例因手术探查全小肠坏死，家长放弃治疗死亡。关腹前生理盐水反复冲洗腹腔,视腹腔感染情况留置腹腔引流管。

2 结 果

手术患儿存活78例，9例术后死于严重感染、多器官功能衰竭，5例因手术探查后家长放弃治疗死亡。见表1。

表1 术后并发症

3 讨 论

NEC是新生儿常见的消化道疾病，是导致新生儿死亡最主要的原因之一，病死率可达10%～50%[2]，尤其在早产儿和低出生体质量儿中的发生率和病死率更高，是目前为新生儿最常见的外科急症之一。病因及发病机制尚不完全清楚,绝大多数与肠管缺血、缺氧、肠道內细菌感染、免疫功能缺陷或高渗食物喂养,人工喂养关系密切。本病可发生在肠管任何部位,但以回肠末端、盲肠、升结肠多见。临床以腹胀、呕吐、血便为主要症状。腹部X线平片

显示肠管胀气、肠间隙增宽、腹壁积气、门静脉积气。1978年,Bell根据NEC临床表现和影像学特点,制定了NEC分级标准,一直以来,Bell分级标准被广泛使用。I、Ⅱ期患儿予禁食胃肠减压、抗感染、补液和纠正水电解质和酸碱失衡、营养支持治疗。经保守治疗病情无改善、腹胀加重、感染指标进行性加重。腹壁红肿、腹肌紧张有腹膜炎体征。腹部X线平片显示阶梯状液平或有扩张的弧立肠袢等肠梗阻症状、X线片提示气腹者，均应手术探查。本组病例根据Bell评级标准均有手术指征，手术探查均证实肠管有不同程度坏死。NEC在不同分期的手术干预影响患儿的预后，早诊断、早治疗及适时的外科干预，是提高患儿生存率的关键。手术体会：NEC多发生于早产儿低体重儿，病变可能位于肠管的某一段或多段。手术目标是尽可能限制肠管的手术切除范围,尽可能保留多的有活力的肠管以避免短肠综合征。术中准确判断肠管的活力,才能正确掌握切除肠管的范围。如果对肠管活力判断存疑时，可用利多卡因做肠系膜封闭,热敷肠管15分钟。如肠管恢复蠕动、系膜血管搏动、色泽红润,可考虑保留。NEC病理基础是肠壁缺血缺氧导致肠粘膜坏死、破裂,使气体和细菌进入粘膜下层、肌层和浆膜下层。因此粘膜层是NEC最初出现坏死的层面，术中尽量切除至粘膜坏死部位，而不是单纯靠浆膜表面去判断切除范围。NEC因为腹腔感染严重，肠系膜水肿、肠系膜淋巴结肿大，结扎肠系膜血管需保证正常肠管血运，避免吻合口血运不佳，或者造瘘口肠管血运欠佳坏死。NEC常合并先天性巨结肠，常规经肛门做直肠活检，排除有无先天性巨结肠病。NEC一经发生，病情进展迅速，通过外科手术干预存活的患儿也可并发短肠综合征、肠狭窄等并发症[3-4]。随诊疗技术的进步，新生儿重症监护水平的提高，NEC手术患儿的预后有所改善[5]。但术后并发症仍不可避免，并对患儿造成不同程度的影响。本组病例出现并发症：其中败血症12例、术后肠瘘2例、切口感染裂开3例、粘连性肠梗阻7例、肠狭窄5例、短肠综合征41例。败血症是NEC常见的并发症,如控制不当会导致多器官功能衰竭，危害患儿生命。本组12例败血症，有9例术后死于严重感染、多器官功能衰竭，因此及时的手术干预去除病灶，围手术期积极抗感染治疗、控制感染，减少败血症发生几率，肠瘘是肠道手术危害较大的并发症，本组2例患儿术后肠瘘，1例为一期吻合术后腹胀呕吐，腹膜炎体征明显，手术探查证实为吻合口瘘，予行肠造瘘手术。1例为造瘘口根部皮肤瘘，患儿无腹胀呕吐梗阻表现，未予特殊处理[6]。

综上所述，随着新生儿重症监护水平的提高，NEC的治愈率逐渐提高，外科手术干预时机是关注重点。及时进行手术干预有助于降低死亡率，改善患儿预后。