急性缺血性脑卒中不同TOAST分型临床特征分析

吴智鑫，袁 康，李莹莹，陈景利，吴国新

（1.广东省佛山市中医院重症医学科，广东 佛山 528000；2.广东省佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528000）

在我国，急性缺血性脑卒中是一种常见病和多发病，其致残率和致死率高，给国家和患者家庭带来了沉重的经济负担和精神压力[1]。临床上对于缺血性脑卒中有多种分型方法，中华医学会神经病学分会指南推荐根据脑卒中的病因学进行TOAST分型，将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小动脉闭塞型（SAO）、其他病因型（SOE）和不明原因型（SUE）五种类型[2]。本研究对不同TOAST分型患者的临床特征进行了分析，以便加强临床上的早期识别与治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准

（1）成人患者（年龄≥18岁），急性期起病并就诊（从发病到就诊时间≤7 2小时）；（2）初次起病，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》诊断标准[2]，经过急诊头颅CT检查，入院后进一步诊疗，出院时确诊是“急性缺血性脑卒中患者”。

1.1.2 排除标准

（1）头颅C T提示脑出血或蛛网膜下腔出血的患者；（2）近期有创伤史和外科手术史的患者；（3）妊娠期患者；（4）患者存在严重感染、失代偿期的心肝肾功能不全；（5）有免疫、内分泌（糖尿病除外）和肿瘤疾病；（6）患者或家属不配合，中途自行离院或转院，病史资料不完整的病例。

1.2 方法

使用Excel 2020收集并记录患者以下相关信息：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、诊断；（2）既往史：高血压病史、糖尿病病史（DM）、冠心病病史（CAD）、脑梗病史、房颤病史（AF）、高脂血症病史，询问吸烟和饮酒史情况；（3）患者的神经功能相关评分。所有患者入院时使用斯堪的纳维亚脑卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）对入组患者进行神经功能缺损程度评分，其中SSS评分≤25分为神经功能缺损严重；使用mRS（modi fied Rankin Scale）评分评估患者出院时的预后。定义：mRS大于3分或死亡为“预后不良”[3-4]；（4）参考指南分型标准，记录出院时患者的TOAST分型。

1.3 统计方法

使用 IBM Statistic SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示。TOAST分型多组数据之间的比较根据数据的分布状态和方差齐性，采用ANOVA或Kruskal-Wallis检验进行分析；组间两两比较采用Bonferroni法，同时校正检验系数（α=0.05/n）；计数资料比较则根据数据分布特点分别采用 Pearsonx2test 或 Fisher’s精确检验，非正态分布变量和等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 研究结果

2.1 一般资料

根据入选和排除标准，本次研究共纳入2015年6月～2016年6月，经佛山市中医院、佛山市中医院禅城高新区医院和佛山市中医院三水医院急诊科收治的急性缺血性脑卒中患者共290例，平均年龄为68.4±12.1岁。各型的年龄差异有统计学意义（F=8.73，P＜0.001）。患者平均年龄为68.4±12.1岁，各组平均年龄分别为：68.9±8.4岁（LAA型）；73.8±13.1岁（CE型）；67.9±12.2岁（SAO型）；60.6±13.5岁（Other型），各型年龄差异有统计学意义（F=8.74，P＜0.01），且CE型年龄最高，Other型年龄最低。所有患者中，男性有134例（占46.2%），女性有156例（占53.8%），各TOAST分型的性别比例没有明显的统计学差异（F=7.02，P=0.07）。

各TOAST分型的高血压、DM、脑卒中、饮酒史和吸烟史在统计学上无差异。各TOAST分型的CAD患病率在统计学上有差异（P＜0.05），其中CE型CAD的患病率最高，SAO型CAD的患病率最低；各型的高脂血症患病率差异在统计学上有差异（P＜0.05），LAA型高脂血症患病率最高，CE型高脂血症患病率最低；各TOAST分型AF患病率在统计学上有差异（P＜0.01），CE型的AF患病率最高（P＜0.01）（详见表1）。

2.2 神经功能严重程度评分情况

CE型SSS评分≤25分的患者最多，说明CE型患者的神经功能缺损程度严重者所占比例最高，SAO型患者SSS评分＞25分的患者最多；CE型mRS评分大于3分或死亡的患者比例最高，SAO型患者mRS评分小于或等于3分的患者比例最高(详见表2)。

3 讨 论

TOAST分型是急性缺血性脑卒中最常用的病因学分型之一，在临床上被广泛应用，对患者的诊疗和预后有重要的参考价值[5-6]。从本研究可以看出，急性缺血性脑卒中不同TOAST亚型中，CE型脑卒中患者年龄最大，患有CAD和AF的比例要高于其他TOAST病因学分型，且女性多于男性；而在既往脑梗塞、高血压病、DM、吸烟和饮酒史方面并未发现CE组与其他TOAST亚型有显著性差异。不同TOAST亚型中，CE型脑卒中患者入院时的神经功能缺损程度较其他亚型更加严重，出院后的预后最差。这提示我们需早期识别CE型患者，及时采取针对性和个体化的治疗方案，以改善CE型患者的预后。

表1 患者的基线情况

表2 TOAST分型患者的SSS评分及出院mRS评分情况

本研究中CE型患者的AF比例较国外研究低，提示本课题组所在的研究中心对于AF的筛查诊断能力不足。分析其原因，我国基层医院对心脑血管疾病认识和普及程度不高，对心脑血管疾病的诊治水平较低，未能对因心脑血管疾病入院的患者进行系统管理，导致可能会漏诊部分AF患者。研究显示，AF患者脑卒中患病率明显高于非AF人群。我国已在胸痛中心认证的基础上，对AF中心的规范化诊治进行了认证，这将有助于在门急诊筛查并及时处理AF患者[7-8]。

随着全球人口老龄化和生活方法的改变，心血管疾病的患者逐渐增多，CE型缺血性脑卒中患者的比例将进一步增多。因此，我们在临床上应该加强对急性缺血性脑卒中患者的病因学分析，注意筛查患者的各类危险因素，尤其要加强CE型患者的早期识别，加强患者的个体化和针对性治疗方案，以改善其预后。