密闭式吸痰联合肺复张在急性呼吸窘迫综合征俯卧位机械通气患者的应用观察

李克芳 孙潺 崔艳红 张轩斌 张卫芬 于思筠 金博 仵楠 赵江

(河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473009)

急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种常见的急危重症, 主要表现为低氧血症、急性呼吸衰竭、心动过速、肺顺应性下降等, 病情发展迅速, 若救治不及时将会发展为不可逆的细胞损伤, 预后较差, 死亡率高达40%[1]，严重损坏患者的健康。为清除气道内分泌物，保证呼吸道通畅，改善肺泡的通气和换气功能，此类病人需定时进行气管内吸痰，目前，密闭式吸痰方式已成为ARDS机械通气患者首选的吸痰方式[2]。另有研究[3]表明，肺复张(RM)能有效复张塌陷的肺泡，改善氧合，吸痰后肺复张能有效恢复肺容积及改善肺泡功能，ARDS机械通气患者从临床治疗的角度来看，除了原发疾病的治疗外，俯卧位机械通气被认为是有效的治疗方法之一，但对于该方法能否从根本上改善患者的预后还存有争议[4]，鉴此，我院自2017年1月-2019年12月把密闭式气管内吸痰联合肺复张技术应用在ARDS患者俯卧位机械通气的气道管理中，收到了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年1月-2019年12月RICU收治的各种原因导致ARDS行机械通气患者64例，纳入标准：均符合2012年 的ARDS“柏林标准”[5]。排除标准：血流动力学不稳定、严重液气胸、颅内高压、脊柱骨折、恶性肿瘤、慢性疾病终末期、俯卧位禁忌证、心胸外科手术史、既往精神疾患等，将2017年1月-2018年6月的32例患者设为对照组，2018年7月-2019年12月的32例患者设为观察组。对照组中男18例，女14例，年龄25～67岁，经口气管插管21例，经鼻气管插管4例，气管切开7例，观察组中男20例，女12例，年龄22～65岁，经口气管插管23例，经鼻气管插管3例，气管切开6例；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 两组患者吸痰时均采用密闭式气道内吸痰，观察组在密闭吸痰后即刻进行一次肺复张。

1.2.1基础治疗及护理 两组患者均进行原发病治疗及对症支持治疗，在充分镇静镇痛的前提下进行间断俯卧位机械通气护理。经锁骨下静脉置双腔中心静脉导管，或经外周静脉中心静脉置管，建立补液通路并监测中心静脉压(Central venous pressure，CVP)，CVP控制在8～12 cm H2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),经桡动脉置管进行有创动脉压检测平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)，设置基础通气模式为同步间歇指令通气加压力支持通气，指令呼吸频率为10～15次/min, 潮气量(VT)为8 mL/kg，压力支持(PS)根据呼吸机监测的VT进行调整,PEEP为设置为动脉压力-容积曲线低拐点加2，流量触发灵敏度为2 L/min，呼吸机送气方式是方波，吸入氧浓度(FiO2)根据患者病情控制在35%～80%。

1.2.2机械通气体位 两组患者均使用改良式俯卧位机械通气垫行间断俯卧位机械通气[6]，每天俯卧通气时间>12 h。

1.2.3吸痰方法 两组吸痰时均采用密闭式气管内吸痰，选用英国斯莱达医疗器械有限公司生产的密闭式吸痰管，型号规格12Fr或14Fr。密闭式吸痰管的三通管分别与呼吸机管道，气管插管或气管切开套管相连接，尾端阀门与负压吸引装置相连，吸痰前经呼吸道湿化接头注入2～5 mL湿化液(常用0.45%的氯化钠溶液)稀释痰液，左手持吸痰管与负压吸引连接处,并用拇指控制负压控制按钮,右手持吸痰管从气管插管或气管切开套管插入所需深度，吸痰管管插入深度为气管插管或气管切开套管长度再加1 cm[7],将吸引器的压力调节到40～53.5 kPa,按下负压控制按钮吸引，吸引时间不超过15 s,边吸边旋转退出吸痰管，停止吸痰并将吸痰管抽回至可看见导管上的刻度线,按负压控制按钮，注入生理盐水冲洗管腔内痰液,关闭密闭转盘以备下次使用。

1.2.4RM的实施方法 观察组每次密闭吸痰后立即进行一次肺复张，肺复张应用小潮气量和高呼吸未正压(PEEP)的方法，先设置小潮气量(5～8 mL/kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35 cm H2O以保持肺复张，持续45 s后PEEP调为20 cm H2O，然后每30 s下降5 cm H2O,直到最佳PEEP为(14.3±3.5)cm H2O。

1.3观察指标 (1)观察组密闭吸痰+肺复张和对照组单纯密闭吸痰前、及执行此操作后第3天，第6天氧合指数[P(O2)/FiO2]和氧分压[P(O2)]的变化情况。(2)观察两组患者执行此操作前后心率、CVP、MAP的变化。(3)观察两组不良事件的发生情况。

2 结果

2.1两组患者氧合指数变化情况比较 见表1。

表1 两组患者氧合指数变化情况比较

2.2两组患者血流动力学指标变化比较 见表2。

表2 两组患者血流动力学指标变化比较

2.3并发症情况 两组患者胸部X线摄片检查均未发现气胸、纵隔气肿、气压伤等并发症。

3 讨论

3.1密闭吸痰联合肺复张可有效改善ARDS俯卧位机械通气患者在吸痰过程中造成的缺氧 ARDS的主要病理特征是大量肺泡塌陷，呼吸窘迫和低氧血症，因此及时纠正低氧血症，充分复张塌陷的肺泡是治疗的关键[8]，有研究[9]表明，采用俯卧位机械通气有利于改善重症ARDS患者的氧合指数和预后，因此俯卧位机械通气也越来越多的应用于临床。吸痰是机械通气患者最常用的护理操作，密闭吸痰与开放吸痰相比，操作时由于不用与呼吸机分离，可避免吸痰引起的低氧血症及交叉感染的发生，由此被广泛应用于临床，但也有研究发现密闭吸痰在急性呼吸窘迫综合症的应用过程中缺氧是最常见的不良反应[10]。而肺复张(RM)时高气道压可显著增加肺泡扩张压，使塌陷的肺泡快速复张，可快速纠正吸痰过程中的不足，从而改善氧合，因此在俯卧机械通气的患者吸痰后立即应用小潮气量和呼吸末正压(PEEP)的肺复张方法来使吸痰造成的肺泡塌陷快速复张，从而纠正因吸痰造成的缺氧。

3.2应用安全有效、无并发症发生 观察组和对照组患者在密闭吸痰前P(O2)和P(O2)/FiO2差异无统计学意义(P>0.05)，观察组在每次密闭吸痰后给一次小潮气量和高呼吸未正压(PEEP)肺复张，在执行此操作后的第3天，第6天P(O2)和P(O2)/FiO2明显高于对照组(P<0.05)，观察组和对照组在操作前后HR、CVP、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，并且无气胸、纵膈气肿、气压伤等并发症。因此俯卧机械通气的ARDS患者在密闭吸痰后应用肺复张技术安全有效，密闭气道内吸痰是机械通气患者清理呼吸道分泌物的有效手段，痰液吸净后给予肺复张技术，更有利于肺内气体交换，再加上患者在俯卧位的状态下，有利于改善背侧肺组织通气，缓解肺内气体分流不均衡的情况，减少肺表面物质的消耗，明显改善患者的氧合指数，加快缺氧状态的改善。

综上所述，密闭吸痰后应用肺复张技术，明显改善了ARDS俯卧机械通气患者的氧合状态，且血流动力学指标稳定，无并发症发生，值得在临床推广应用。