复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗对产前母儿健康状况的影响

钟娜 唐玉红 方喻 莫力 胡琼燕

(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021)

目前，临床上对足月妊娠、胎膜早破等孕妇常采用静脉滴注缩宫素或低位水囊机械性扩张宫颈等措施发动宫缩、促进宫颈成熟，以达到自然分娩的目的，但可增加子宫强直收缩、子宫破裂等风险。随着传统中医中药在“治未病”、保健等各种疾病治疗效果的地位日趋受到医学领域的重视，穴位按摩等生物物理操作治疗也成为产前、分娩过程、产后母婴健康管理领域的关注热点。揉法、指法、摩法、点法、指法等复合手法穴位按摩是中医推拿常用手法，具有疏通经络、宽胸理气、消积导滞、理气和中、行气活血等作用[1],研究[2-7]证实,手法刺激乳头、穴位按摩和/或联合导乐分娩、低频脉冲治疗等可促进宫颈成熟、缩短产程、增加自然分娩率和产后泌乳量及减少母婴不良结局，但生物物理治疗体现母体和胎儿安危等健康状况规范化管理的相关研究较少。本研究对足月妊娠的48例住院待产孕妇采取复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗，旨在为足月妊娠生物物理治疗促进自然分娩、降低剖宫产的推广及安全提供客观的临床科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5-12月在我院产科住院待产的孕妇。纳入标准：孕周37～42周；单胎、头先露；初孕、初产妇；超声多普勒血流监测胎儿体质量<3 500 g，胎儿发育良好、无窘迫；无临产迹象；无刺激胎心监护(NST)正常或不典型；孕妇自愿参与并知情同意。排除标准：产道畸形、狭窄、头盆不称等阴道分娩禁忌症；乳头真性凹陷、乳头疾病、乳房整形术后；乳房皮肤破损；瘢痕子宫；催产素静脉滴注；认知障碍。将符合标准的48例孕妇采取自身对照研究，本组孕妇平均年龄(28.12±5.82)岁，孕周(40.12±6.73)周，体质量(61.73±5.21)kg。

1.2方法

1.2.1仪器设备 (1)低频脉冲治疗仪(妇产科电脑综合治疗仪)：深圳东源盛科技有限公司生产，型号为YS-Ⅲ综合治疗仪。(2)电子胎心监护仪：广州三瑞医疗器械有限公司，型号为SRF618D。(3)血压计：欧姆龙(大连)有限公司生产的omron上臂式电子血压计,型号为HEM-7121。

1.2.2干预措施

1.2.2.1组建复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗管理团队 团队成员工龄5～28年，其中产科主任医师1名，产科副主任医师1名，针灸科(中医学和针灸推拿专业)副主任医师1名，康复专科护士6名，助产士2名，护理硕士研究生1名。

1.2.2.2培训和考核 由针灸科副主任医师对课题组成员进行理论和实操培训：包含回旋揉动法、环旋抚摩法、梳篦法、提拉法、指压穴位法、指压穴位法及膻中、乳根、乳中、中府、合谷、少泽6个穴位选择的机理、定位、手法(揉法、指法、摩法、点法、指法)等理论和实训培训，并考核至合格(理论80分，操作90分)。

1.2.2.3健康宣教 康复专科护士向孕妇说明穴位按摩联合低频脉冲治疗、电子胎心监护的意义及缓解紧张焦虑情绪，告知治疗过程及相关注意事项(如胎动频繁、宫缩、心慌等)。

1.2.2.4体位管理 孕妇平卧位，测量体温、脉搏、呼吸、血压；电子胎心监护、穴位按摩、低频脉冲治疗全程中，抬高床头20°～30°，左侧卧位。

1.2.2.5电子胎心监护 复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗前和结束后，持续电子胎心监护40 min，正常NST。

1.2.2.6低频脉冲治疗 将仪器的乳腺治疗片涂耦合剂放置于孕妇双侧乳房上(裸露乳头)，专用腹带固定，选择“产后催乳”，能量调节为20～30 Hz(强弱以孕妇耐受为宜)，时间为15 min。

1.2.2.7复合手法穴位按摩 结合中医推拿治疗理论及产科临床实践总结出4步法按摩。第1步，回旋揉动法：取适量婴儿润肤油于掌心,润滑双手掌,操作者一手托住乳房，另一手大鱼际肌和小鱼际肌交替从乳房基底部回旋揉动法向乳头方向按揉乳房；第2步，梳篦法：五指从乳房基底部沿着乳腺导管向乳头方向梳抓；第3步，提拉法：一手固定乳房，另一手拇指、食指、中指由乳晕向乳头方向提拉；第4步，指压穴位法：选取膻中、乳根、乳中、中府、少泽、合谷6个穴位，操作者拇指第一指间关节指腹在孕妇的穴位上环形的平揉，指腹面陷入穴位皮肤之下，且向穴位的深部下压(孕妇主观轻微酸胀感为宜，并随时根据孕妇主观感受对按揉手法和强度调整)，使指腹在穴位的皮肤水平之下，压下即放，每次压放指腹不离开皮肤，一压一放为1次。以上4个步骤循环进行，每侧乳房15 min。以上操作治疗入院第2天进行，2次/d，连续3 d。

1.2.2.8注意事项 (1)治疗过程中,询问孕妇感受，注意宫缩和胎心情况，且根据宫缩及个体差异动态调整低频脉冲功率。(2)治疗结束后，告知孕妇自数胎动(早上、下午、晚上各1次，并记录在胎动日志卡上)重要性，出现腹痛及破水等症状及时告知。

1.3质量管理 (1)穴位定位、按摩手法、强度。(2)生命体征监测时间。(3)研究工具固定。(4)孕妇体位：生命体征及电子胎心监护、低频脉冲治疗、穴位按摩。(5)YS-Ⅲ综合治疗仪催乳治疗强度。(6)胎心探头和宫缩探头放置的准确。

1.4观察指标 连续3 d(2次/d)记录治疗前和结束后的以下指标。

1.4.1孕妇 监测体温、脉搏、呼吸、血压。

1.4.2胎儿

1.4.2.1电子胎心监护NST结果判读[1](1)正常NST：①胎心率基线：110～160次/min；②基线变异：6～25次/min(中度变异，正常变异)，≤5次/min(变异缺失及微小变异)，持续<40 min。(2)不典型NST：①胎心率基线：100～110次/min，>160次/min，<30 min；②基线变异：≤5次/min，持续40～60 min。(3)异常NST：①胎心率基线：胎心过缓<100次/min，胎心过速>160次/min，超过30 min；②基线变异：≤5次/min，持续≥80 min；≥25次/min，持续>10 min，正弦波形。

1.4.2.2胎动监测 孕妇自行监测，胎动计数<10次/2 h或减少50%提示有缺氧可能[1]。每次开始治疗前(测量生命体征前2 h内)和治疗结束后(测量生命体征后2 h内)孕妇感觉的胎动次数，并记录在胎动日志卡上(日期、时间点、打“√”)。

1.4.3新生儿Apgar评分[1]是快速评估新生儿出生后一般情况的方法，由心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征组成，每一项体征分值0分、1分或2分，1 min Apgar评分评估出生时状况，反映宫内的情况。新生儿Apgar评分≤7分为新生儿窒息。

2 结果

2.1入院3 d内规律宫缩和完成治疗及分娩结局情况 复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗，2次/d，3 d为一个疗程，48例孕妇共计完成治疗169例次，其中第1天20例完成2次(40例次)治疗后即出现规律宫缩；第2天15例完成4次(60例次)治疗后即出现规律宫缩；第3天9例完成5次(45例次)治疗后即出现规律宫缩，2例完成6次(12例次)治疗后即出现规律宫缩；2例完成6次(12例次)治疗后宫缩乏力转剖宫产，其余46例自然分娩。

2.2孕妇治疗前后生命体征比较 见表1。

表1 孕妇治疗前后生命体征比较

2.3孕妇治疗前后胎心率基线和基线变异情况比较 见表2。

表2 孕妇治疗前后胎心率基线和基线变异情况比较 次/min

2.4孕妇治疗前后子宫收缩情况比较 见表3。

表3 孕妇治疗前后子宫收缩力情况比较

2.5胎动次数 治疗前2 h内胎动(12.88±0.733)次和治疗后2h内胎动(13.06±0.598)次，差异无统计学意义(t=-1.353，P=0.182)。

2.6新生儿Apgar评分 48例新生儿出生后均无窒息发生情况，1 min Apgar评分8分3例(6.25%)，5 min和10 min Apgar评分均为10分。

3 讨论

3.1复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗对母体生命体征的影响 妊娠足月、产程未启动及担心胎儿的安全，可使孕妇焦虑而导致心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，进而使子宫缺氧、收缩乏力，也促使孕妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫[8]。而心与肺是气与血的关系，推拿利于气血正常运行，可扩张血管、增强血液循环、改善心肌供氧及加强心脏功能，从而对人体的体温、脉搏、血压等产生一系列的调节作用[9]，郭璐等[2]在孕妇产程中的不同阶段宫缩疼痛时辨证取穴，采取平揉法、压放法、掌扣法等指压穴位法按摩相关的穴位及个体化的心理沟通，孕妇焦虑的发生率及严重程度明显低于对照组(P<0.01)，同时也减少或避免了孕妇血压异常引起导致母体及胎儿缺氧等健康状况的不良结局。本研究前期研究[10]证实。孕妇左侧卧位于抬高床头20°～30°的床上，可使子宫左旋，减轻子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，增加了回心血量和心输出量，保证了胎盘有效血液循环，实验组仰卧位低血压综合征发生率和胎儿宫内窘迫发生率明显低于对照组(P<0.05)，另外，本研究在基于规范管理孕妇体位的基础上，运用回旋揉动法、梳篦法按揉乳房、提拉法刺激乳头和乳晕及指压膻中、乳根、乳中、中府、少泽、合谷等穴位复合手法及联合低频脉冲治疗，可使孕妇的心率减慢、氧耗减少及肌肉放松，从而引起孕妇周围血管扩张而降低收缩压、舒张压[9]，表1显示，治疗结束后的体温、脉搏、呼吸、血压与治疗前差异虽无统计学意义(P>0.05)，但体温、脉搏、呼吸、血压各数值较治疗前均有所下降，因此，适宜的体位及复合手法穴位按摩联合低频脉冲电刺激等生物物理疗法可达到避免母体体温、呼吸、心率、血压等健康风险发生的目的。

3.2复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗对胎儿健康状况的影响 电子胎心监护能连续观察并记录胎心率的动态变化、描记子宫收缩及胎动情况，即反映胎心、子宫收缩、胎动三者之间关系，为最常见、最敏感的评价胎儿宫内健康状况的一种贯穿孕期、产前、分娩时的无创诊断技术,其中基线变异(振幅变异和周期变异)是最重要的评价指标，中等变异即正常变异(振幅波动6～25次/min)。可及时发现胎儿宫内缺氧及酸中毒,有助于临床医师及时展开干预措施[11]，目前已广泛应用于各级医疗机构，是提高产科质量的重要手段之一。

3.2.1乳头刺激可提高顺产率 乳头含有丰富的感觉神经末梢，乳头及乳晕被刺激时，神经冲动经后脊髓神经传至丘脑下部的视上核及室旁核，促使神经元合成缩宫素，并由这些神经元的轴突运输至垂体后叶的神经末梢，使垂体后叶释放内源性缩宫素作用于子宫靶器官，从而诱发子宫收缩，启动产程，是一种比较接近孕妇自然生理的方法[12]。陆少霞等[13]在人工破膜后1 h，孕妇未出现规律子宫收缩时用拇指和食指刺激孕妇乳头至规律宫缩后，在宫缩间歇适当刺激乳头，结果显示，试验组规律宫缩开始时间早于对照组，第一、二产程时间短于对照组，胎儿心率正常率和顺产率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2.2穴位按摩有利于促进宫缩和泌乳 穴位是经络的重要组成部分，外与皮肤肌腠相连，内则是同五脏六腑相接，为连表里、通上下的独特系统，穴位按摩以中医理论为基础，运用各种手法作用于人体特定部位，以达到调理疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能，具有疏通经络、理气止痛、活血催产之功效，辅以局部及外周多处穴位，按压时产生外呼内应的效果，使肌肉松弛，调节经气，促进血液运行，抑制痛觉感受和情绪反应，从而达到平衡阴阳、调理脏腑、扶正祛邪、通血脉、通经络的作用[1]。另外，穴位刺激能增加体内内啡肽，从而产生镇痛作用，同时可使肾上腺活动加强，皮质醇分泌增加，为启动分娩过程起到了重要的作用[14-15]。低频脉冲治疗，可使乳房内部出现旋转运动和机械震荡，模拟婴儿的吮吸运动，其对乳房的刺激作用比新生儿吮吸力高5～10倍[16]，进而有效刺激了乳腺管丰富的神经模式及乳晕、乳头的触觉，反射性促进垂体分泌缩宫素和催乳素，有利于促进宫缩和泌乳。

3.3复合手法穴位按摩联合低频脉冲治疗的中医基础 本研究以经络学说为指导，源于乳房归于胃经，以循经取穴为主，近部取穴与邻近取穴、远部取穴相结合，如近部乳根和乳中为足阳明胃经腧穴、膻中为任脉腧穴、邻近穴位中府为手太阴肺经腧穴、远部穴位合谷为手阳明大肠经腧穴、少泽为手太阳小肠经腧穴，运用回旋按揉法、梳篦法、提拉法、指压穴位法等复合按摩手法，通过经络的传导感应，且结合手法刺激含有丰富的感觉神经末梢乳头及相当于新生儿吸吮力5～10倍的低频脉冲作用于乳房，反射性引起脑垂体后叶释放内源性缩宫素及神经反射的双重作用于子宫靶器官，从而诱发子宫收缩。研究[6]结果显示，观察组宫颈Bishop评分升高的幅度、阴道分娩率均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，第一产程时间及泌乳始动时间短于对照组(P<0.05)。表2中，评价胎儿健康状况的胎心率基线治疗前和治疗结束后的数值相比差异无统计学意义(P>0.05)，周期变异、振幅变异均为正常变异(即中等变异，6～25次/min)，周期变异、振幅变异治疗前和治疗后差异均无统计学意义(P>0.05)。表3中，治疗后子宫收缩力(利于临产后的主要产力)较对照组强，子宫收缩时间长于对照组，说明本项目操作在保障胎儿安全健康的基础上，同时也使宫缩力加强，加速产程的进展。胎动是胎儿宫内存活的最敏感标志,是胎儿健康的标志，感知胎动异常能预测胎儿窘迫，是孕妇自我评价胎儿宫内状况的有效方法，<10次/2 h或减少50%者提示胎儿缺氧可能[1]。本组孕妇治疗前与治疗后2 h内自数胎动次数均在正常范围，差异无统计学意义(P>0.05)，48例新生儿出生后均无窒息情况发生，5 min和10 min Apgar评分均为10分，提示该操作治疗对胎儿和新生儿安全可靠。

综上所述，运用回旋按揉法、梳篦法、提拉法、指压穴位法等复合按摩手法联合低频脉冲治疗等生物物理疗法可促进自然分娩、降低剖宫产率，减少药物催产使用和副作用，是一种手法简单易行，无需特殊辅助工具的好方法，对母体生命体征和胎儿等健康状况无影响，且能促进产程启动，有效地提高了产妇的分娩质量及产科的护理质量。但本项目仅在治疗前和结束后通过电子胎心监护和孕妇自数胎动了解复合按摩手法联合低频脉冲治疗对胎儿健康状况的影响，实施过程中仅凭孕妇主观感觉胎动了解胎儿的健康状况，未来应增加实施过程中持续电子胎心监护，以达到治疗全程中母体、胎儿健康状况客观监测及促进自然分娩双重的目的。