基于中医方法的多维管理模式预防妇科老年患者术后恶心呕吐

朴丽 张赫 于秀丽 丛云凤

(吉林大学第一医院妇科，吉林 长春 130021)

术后恶心呕吐(PONV)是临床最常见的麻醉和手术后并发症之一，其发生率占全部住院手术患者的20%～37%，大手术患者高达35%～50%，高风险患者的发生风险高达80%〔1，2〕。PONV可导致不同程度的不适，使患者不能顺利口服药物、进食食物或液体，严重者可致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至有患者认为它比疼痛更难受〔3，4〕，是延长患者住院时间的重要因素之一〔5〕。女性是增加术后PONV的敏感因素〔6〕，加上妇科手术在腹、盆腔，术中牵拉肠管、肠系膜及机械刺激腹、盆腔内脏器官时，兴奋迷走神经和内脏传入神经而引起PONV。此外，手术操作又会引起肠壁释放前列腺素、白细胞介素等物质而诱发PONV〔7〕，因此妇科患者术后PONV发生率一直居高不下。而老年患者因组织器官老化、生理功能减退，在药物吸收、分布、代谢、排泄方面都明显减弱，对药物敏感性增强，不良反应重〔8〕，因此临床中应用药物预防或止吐的效果不理想。中医继承了我国几千年的历史精髓，因其安全、副作用小、效果显著，逐渐成为预防PONV的重要方法之一。本文拟分析基于中医方法的多维度管理模式预防妇科老年患者PONV。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年11月至2019年5月和2019年7月至2020年1月吉林大学第一医院住院的择期全麻手术的妇科老年患者分别80、82例为对照组、实验组，年龄65～87〔平均(69.89±4.26)〕岁。纳入标准：①年龄≥65岁；②行择期手术；③手术时麻醉方式为全麻；④研究之前获得知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①长期接受精神类药物治疗、激素治疗及长期使用阿片类或非甾体类抗炎药镇痛的患者；②有眩晕症史；③智力低下或语言交流障碍；④同年行二次手术或多次手术者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2PONV程度评分 采用视觉模拟评分法(VAS)〔5〕以10 cm直尺作为标尺，“0 cm”端表示“无恶心呕吐”，“10 cm”端表示“极其严重的恶心呕吐”，1～4 cm为轻度，5～6 cm为中度，7～10 cm为重度。患者术后返回病房后常规每6 h一次评估患者PONV情况，当患者发生PONV时，增加评估频次。同时分别统计0～6 h，>6且≤12 h，>12且≤18 h、>18且≤24 h患者PONV发生率、发生程度及0～24 h患者PONV的总发生率。

1.3生活质量评定 40项恢复质量评定量表(QOR-40评定量表)〔9，10〕是患者对恢复质量进行主观感觉评估的量表，共5个方面40个条目，分别为情绪状态(9条)、身体舒适度(12条)、心理支持(7条)，自理能力(5条)和疼痛(7条)，每个条目采用1～5级计分方式，“1”表示“从不”，“5”表示“一直”。总分从40～200分，总分越高表示生活质量越好。

表1 两组一般资料比较

1.4研究方法 对照组①给予常规护理，术后给予常规心电监护，吸氧，做好相关宣教，发生恶心呕吐者，遵医嘱给予相应止吐药，观察并记录用药后效果和相关表现。②科室成立无呕病房小组，科主任和护士长为组长，科室医师、护士、患者及家属为组员。于2019年6月，对组内医生、护士开展相关培训，培训内容包括PONV病理、生理、PONV严重程度及分级标准、风险评估、预防措施、治疗情况及效果评估等。制定针对患者及家属的术前、术后健康宣教内容及形式，并制定严格规范的无呕病房管理流程。

实验组给予基于中医方法的医、护、患、家属的多维度管理模式，具体如下：①术前利用多媒体进行集中健康宣教，指导患者PONV防范及缓解措施，并对患者及家属在术前存在的问题进行答疑解问，建立良好的沟通基础。同时告知患者提前备好新鲜柠檬一个，教会家属正确按压内关穴。②患者术后返回病房后，在常规护理基础上，削取新鲜柠檬外皮薄片1 cm×3 cm置于鼻孔前，用胶布稍固定，让患者自主吸入柠檬气味，此后每0.5～1.0 h更换一次，持续24 h。同时指导家属正确按压内关穴的位置、力度、频率等，内关穴的位置〔11〕位于前臂掌侧，在曲池与大陵的连线上，腕横纹上6.67 cm(2寸)，掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间(约腕横纹上3横指的中央凹陷处)。按压的深度以患者舒适为宜，按压频率为每秒2次〔12〕。③观察患者闻柠檬皮和按压内关穴后的反应、心理变化及因素，积极与患者及家属沟通，掌握患者心理动态变化，指导家属多陪伴，对患者进行心理情绪的疏导，使患者保持良好心情。发生PONV患者，遵医嘱给予药物治疗，观察并记录用药后相关表现。

1.5统计学方法 应用SPSS23.0统计软件包进行t、χ2检验和方差分析。

2 结 果

2.1两组术后各时段PONV发生率及评分比较 术后0～6 h PONV发生率及VAS实验组显著优于对照组(P均<0.05)，但6 h以后两组POVA发生率无明显差异(P均>0.05)。两组>6且≤12 h VAS亦差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后PONV发生情况及

续表2 两组术后PONV发生情况及

2.2两组术后恢复情况比较 两组术前QOR-40量表各项目评分差异均无统计学意义(P>0.05)，术后24 h时，除自理能力外，实验组各方面评分均显著高于对照组(P<0.05)。术后48 h，实验组身体舒适度较对照组好(t=2.056，P=0.041)，其余各项差异无统计学意义。两组QOR-40量表总分术前无明显差异，术后24 h实验组显著优于对照组(t=3.54，P=0.001)，术后48 h时无明显差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点QOR-40量表评分比较分)

3 讨 论

女性是与PONV相关的独立危险因素，且PONV的发生率与年龄呈较明显的正相关，65岁及以上的患者PONV发生率明显增高〔13〕。有研究者针对妇科腹腔镜下子宫切除的老年患者研究显示，即使在术中预防性使用止吐药，但其PONV发生率仍高达31.45%〔14〕。PONV的发生机制尚不明确。有研究认为〔15〕，PONV的发生可能由延髓呕吐中枢接受大脑皮层中枢、前庭迷路系统、身体的化学感受器触发区和胃肠迷走神经系统等4个主要功能区的刺激信号而激发。

临床工作中，对于PONV的管理，医护人员更多的是被动处理相关症状，部分药物性止吐会产生一些副作用，中医的芳香疗法就是将柠檬皮片置于患者周围，利用柠檬片散发出芳香怡人气味而缓解患者术后头晕恶心感〔16〕。内关穴是目前普遍公认的用于治疗PONV的标准穴位〔17〕，按压内关穴对消化道、内分泌及血液系统均有良好的调节作用〔18〕，该穴位防治PONV得到美国麻省护理学会A级和C级的证据支持〔19〕。本研究说明基于中医方法的多维度管理模式对降低妇科老年患者PONV程度有一定作用。本研究中医护患及家属共同参与，医生护士积极主动评估，并加强对患者及家属的健康宣教与交流沟通，鼓励患者积极主动报告症状，促使患者变被动为主动性；鼓励家属积极参与其中，提高了患者的家庭支持。

本研究提示PONV对患者生活质量造成负面影响。患者恶心呕吐会带动腹部肌肉的强烈收缩，进一步加重患者的术后切口疼痛，虽然有学者提出药物止吐，止吐的同时又可以达到镇痛的效果，但药物的副作用大，甚至会导致老年患者出现意识混乱〔20〕。此外，PONV带来不良的心理体验，降低患者的术后身体舒适度，增加患者的焦虑敏感性〔21〕。按压内关穴操作简单，学习曲线短，效果较明显，此外，医护人员及家属对患者的精神支持也会增强患者的心理承受能力，促进良好的情绪状态，从而减轻恶心、呕吐对患者生活质量的影响，促进快速康复。