盆底三维超声在老年女性盆腔器官脱垂诊断中的应用

张新球

(1厦门大学附属妇女儿童医院超声医学科，福建 厦门 361002；2厦门市妇幼保健院超声医学科)

盆腔器官脱垂的发病与先天性因素(发育、遗传等)、后天因素(绝经后激素分泌、衰老等)密不可分〔1〕。罹患盆腔器官脱垂患者，不仅存在生理损害，同时患者的心理也受到影响，即使及时开展手术治疗，仍有部分患者存在治疗难达预期、术后复发现象〔2〕。推测造成盆腔器官脱垂治疗效果不佳的原因可能与术前对患者盆腔器官脱垂的类型及程度评估不充分有关。既往评估盆底器官脱垂多采用盆腔脱垂定量评价系统(POP-Q)，但POP-Q只可评价器官脱垂，而无法反映盆底肌肉、韧带等结构的完整性，对盆底功能的评估有局限，单纯利用POP-Q评价易存在假阴性现象〔3，4〕。三维超声能够更直观地获得靶向器官冠状面、矢状面、横断面图像及各参数水平，用于图像的对比、分析，在临床广受好评〔5，6〕。目前，关于盆底三维超声检查在压力性尿失禁、膀胱颈移动度等疾病中价值的研究较多，而关于在盆底器官脱垂中的诊断价值较少。本研究分析盆底三维超声在老年女性盆腔器官脱垂中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究严格遵照医学伦理相关规定，且均在取得患者及监护人同意后整理病历资料。回顾性分析厦门大学附属妇女儿童医院2017年4月至2019年4月确诊的老年女性盆腔器官脱垂患者病历资料，纳入标准：盆底器官脱垂满足《女性盆底学》〔7〕中相关诊断；年龄≥60岁；患者病历资料保存完善。排除标准：合并盆底肿瘤患者；既往接受盆腔手术治疗者；合并慢性咳嗽者；合并长期便秘、尿失禁者；从事长期负重工作者。

1.2分组情况 最终入选100例老年女性盆腔脱垂患者为观察组，年龄60～75岁，平均(67.85±2.05)岁；体重指数(BMI)≤24 kg/m275例，>24 kg/m225例；盆腔器官脱垂分类：子宫脱垂42例，阴道后壁脱垂28例，阴道前壁脱垂30例；基础性疾病：高血压42例，高脂血症40例，糖尿病38例。另选取同时期来院就诊并确诊为其他非盆腔器官脱垂85例患者为对照组，年龄60～78岁，平均(67.23±1.95)岁；BMI≤24 kg/m264例，>24 kg/m221例；其中盆腔炎38例，附件炎30例，其他妇科炎症17例；基础性疾病：高血压36例，高脂血症34例，32例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 仪器：GE Voluson E8 Expert型彩色超声仪，频率：2～8 MHz。检查方法：检查前嘱患者排尽二便，截石位，三维探头涂抹耦合剂后再套避孕套，仪器模式：妇科三维超声模式；观察时间：分别于静息状态下、缩肛、Valsava运动时启用三维成像程序。采集图像：耻骨联合下缘到直肠肛管连接的水平部，观察盆膈裂孔静止期、Valsava运动时与缩肛期肛提肌裂孔宽径、长径及面积。观察耻骨内脏肌有无断裂、撕脱等现象，并观察盆膈裂孔情况。检查时应注意保护受检者隐私。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，利用曲线下面积(AUC)检验三维超声检查对老年盆底器官脱垂患者的预测价值，AUC<0.5无价值，0.5～0.7诊断价值较低，0.71～0.90诊断价值中等，>0.9诊断价值较高。

2 结 果

2.1两组三维超声检查各参数水平比较 观察组盆膈裂孔静止期、缩肛期、Valsava运动时肛提肌裂孔前后径、横径及面积高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组三维超声检查各参数水平对比

2.2三维超声检查各参数水平对盆底器官脱垂的预测价值ROC分析 将老年盆底器官脱垂是否发生作为状态变量(1=发生，0=未发生)，将三维超声检查各参数(静止期、缩肛期、Valsava运动时肛提肌裂孔前后径、横径及面积)作为检验变量，绘制ROC曲线(见图1)，结果显示静止期、缩肛期、Valsava运动时肛提肌裂孔前后径、横径及面积预测老年患者是否存在盆底器官脱垂的AUC均>0.80，均有较理想的诊断价值，见表2。

2.3100例老年盆底器官脱垂患者阳性检出情况 将经ROC曲线得到各指标的最佳阈值作为本次研究预测老年盆底器官脱垂患者的阳性分界值，100例老年盆腔器官脱垂患者中检出盆底器官脱垂患者91例(91.00%)，检出率高。

2.4两组盆膈裂孔征象特征 对照组盆膈裂孔面积相对较小，且结构完整、紧凑，整体呈菱形、类菱形，静息状态下，两侧耻骨直肠肌呈连续对称，无膨出，结构排列规整，且回声均匀，缩肛期盆膈裂孔缩小，Valsava运动时耻骨直肠肌未见明显变化。观察组静息期与缩肛期盆膈裂孔形态尚在，但内部结构排列不规整，可见脱垂的阴道前后壁及宫颈，耻骨直肠肌薄弱甚至撕裂，单侧撕裂40例(40.00%)，双侧撕裂32例(32.00%)，未撕裂28例(28.00%)，耻骨直肠肌包绕的脏器于撕裂处向外膨出，结构松散且间距较大，且在Valsava运动时，上述征象更加明显。

图1 三维超声检查各参数水平对盆底器官脱垂的预测价值ROC曲线

表2 三维超声检查各参数水平对盆底器官脱垂的预测价值ROC分析

3 讨 论

围绝经期激素水平紊乱，盆底组织不断萎缩、退变，再加上诸多不良生活习惯导致的长期便秘，致使负压增高，盆底肌肉逐渐松弛，耻骨联合处肛提肌裂孔结构改变，当达到一定程度时，最终导致盆底器官组织脱垂发生〔8，9〕。

盆腔三维超声能够反映盆腔器官受损情况，动态评估盆腔器官移动状态，还可精确反映盆腔器官的脱垂位置，明确脱垂程度，便于获取动态、精准、完整的盆腔器官脱垂声像图，清晰显示盆膈裂孔结构，便于医师更加直观了解盆底肌肉筋膜受损程度并指导盆底器官脱垂的诊断与疗效评估〔10，11〕。本研究结果提示，无论在静止期、缩肛期、Valsava运动时，盆膈裂孔直径增大是盆腔器官脱垂的重要临床表现，同时也表明，盆膈裂孔前后径及面积增大也是导致盆腔组织器官脱垂的重要因素。丁雪〔12〕研究发现，盆腔器官脱垂患者静息期、Valsava运动时、缩肛肛提肌裂孔面积均较健康未育女性大，与本研究结论一致。为进一步剖析盆底三维超声检查对老年盆底器官脱垂中的预测价值，本研究经绘制受试者ROC曲线，结果表明盆底三维超声在盆底器官脱垂疾病的诊断中价值显著。

盆底器官脱垂患者开展盆底三维超声检查的具有一定可行性：①盆底超声检查安全便捷，患者接受度较高；②检查前，医护人员正确指导患者缩肛、Valsava运动，保障动作完成的有效性，受检时间5 min左右，在患者接受度内，能够保障采集到的图像优质性；③盆底检查前查体，排除合并脱垂物感染、破溃的现象，确保检查正常进行，且本研究对患者行盆腔三维超声检查时，受检患者并未主诉有任何不适症状，由此可见，盆底三维超声检查的安全性高〔13～15〕。但临床对采用盆腔三维超声检查时应注意以下几点：①检查时注意保护受检者隐私，应使用避孕套套住探头，规避交叉感染；②检查前对受检者进行体检，排除禁忌证，如脱出物感染、破溃；③患者检查前应正确引导受检者如何进行缩肛、Valsava运动，确保获取最佳的图像信息〔16～18〕。此外经ROC曲线得到各指标的最佳阈值作为本研究预测老年盆底器官脱垂患者的阳性分界值，原因为最佳阈值表明其具有最佳的预测价值，提示疑似盆底器官脱垂患者各参数水平在最佳阈值的水平时，可考虑个体存在盆腔器官脱垂，但因个体之间存在差异性，本研究获取的最佳阈值能否广泛适用于盆底器官脱垂的三维超声诊断标准，还需在未来开展更多大样本的前瞻性研究加以验证。