54例原发性小肠淋巴管扩张症胶囊内镜下特点分析

刘揆亮，沈文彬，夏 松，林 琳，吴 静

首都医科大学附属北京世纪坛医院 1.消化内科；2.淋巴外科，北京 100038

小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia，IL)是一种肠道淋巴管病变导致的罕见的蛋白丢失性肠病[1]。淋巴循环压力升高导致肠壁淋巴管弥漫性或节段性扭曲扩张，严重时致淋巴管破裂，淋巴液渗入肠腔，大量蛋白、脂肪及淋巴细胞丢失，可引起低蛋白血症、血清内淋巴细胞减少及免疫球蛋白降低，常见临床表现包括低蛋白血症、双下肢淋巴水肿及腹水。小肠淋巴管扩张根据病因可分为原发性及继发性。原发性小肠淋巴管扩张(primary intestinal lymphangiectasia，PIL)是一种先天性病变，发病率及确切机制尚不清楚。虽然有一些遗传因素参与发病的报道，但多数病例均为散发性[2]。

内镜是诊断IL的主要方法之一。但传统胃镜和肠镜难以观察全小肠。单气囊或双气囊小肠镜均为有创操作，且无法确保观察到至小肠。近年出现的胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)可无创观察全小肠，有助于IL的评价[3]。

目前有关CE下IL的报道不多。我院淋巴外科在乳糜性疾病的诊治方面颇有特色，积累了一定病例，本研究旨在评价PIL患者CE下的表现特点，以期指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年3月至2016年7月于我院诊断为PIL且行CE检查的所有患者的临床资料。CE检查前均获取知情同意书。蛋白丢失性肠病的诊断依据低蛋白血症(血清总蛋白<6 g/dl或血清白蛋白<3 g/dl)及锝-99白蛋白成像证实存在肠道蛋白丢失。对明确存在蛋白丢失性肠病，且确定存在典型的内镜表现或活检或手术标本确认存在扩张淋巴管时即诊断为IL[4]。排除继发病因后诊断为PIL。CE检查的禁忌证设定如下：患者<5岁；佩戴起搏器；孕期或哺乳期患者；检查前的影像学检查提示肠腔有明确狭窄。

1.2 检查流程检查流程如下：所有患者检查前进流食24 h后禁食12 h。肠道准备时服用聚乙二醇(4 000 ml分次)或口服电解质溶液(3 000 ml，用于10岁以下的患者)。CE装置(PillCam®SB2，Given®Imaging Ltd)用温水送服，6 h后可以饮水或进食。检查结束后用RAPID Reader®7软件进行阅片。阅片时将根据CE在小肠内的转运时间将小肠划分为三段分别进行评价[5]。如果CE未能进入结肠，则根据最后一张图片的摄片时间计算小肠转运时间。肠腔内观察到白色液体时视为淋巴液漏出；可见血迹并有绒毛异常时视为出血。

2 结果

2.1 基本临床资料共纳入54例患者，男29例，女25例，中位年龄24岁(5～56岁)。起病至诊断的病程中位时间为2年(1个月～23年)。起病时的主要临床表现为水肿(41/54，75.9%)、腹泻(30/54, 55.6%)及腹胀(18/54, 33.3%)。白细胞计数(6.6±3.3)×109dl-1，淋巴细胞计数(1.6±2.3)×109dl-1，球蛋白(17.1±6.9)g/L，白蛋白 (21.8±6.0)g/L。所有患者顺利完成CE检查，未出现胶囊滞留。

2.2 PIL的CE下影像学特点及分类标准根据我们的回顾结合相关文献分析[2-3,4,6]，PIL的CE下典型表现主要为白色针尖样、斑点状、斑片状或鱼鳞状改变，另有部分经病理确诊的病例内镜下未见典型的病灶，仅有绒毛水肿、扩张等不典型表现，部分病例可能有绒毛发白(见图1)。统计发现，白色斑点为最常见的表现(44.4%)，其次为鱼鳞状改变(18.5%)(见表1)。受累范围方面，以上1/3小肠及十二指肠受累最为多见，但十二指肠内见到淋巴管扩张典型改变的病例仅63.0%(34/54)。根据这些特点，结合受累肠段范围，我们制定内镜下分类如下：Ⅰ型：具有淋巴管扩张的典型表现，如黄白色斑块或斑点，全小肠广泛受累；Ⅱ型：具有淋巴管扩张的典型表现，累及小肠三个肠段中的1～2段；Ⅲ型：内镜下为不典型表现，仅可见到水肿、扁平的绒毛。CE下常见的并发症表现为肠腔内出血及肠腔内淋巴漏。

表1 PIL的CE下特点Tab 1 Characteristics of PIL in CE

2.3 内镜下分类与临床表现的相关性如表2所示，根据前述分类标准，所有PIL患者中，分别有13例 (24.1%)、24例(44.4%)及17例(31.5%)分别归类为Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型。Ⅰ型的年龄显著低于Ⅱ型(P<0.01)。三型患者的各项检验指标差异均无统计学意义(P>0.05)。并发症方面，Ⅱ型患者检出淋巴液漏出至肠腔的比例及CE发现肠腔内出血的比例均为最低，但差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ型患者均接受保守治疗或行胸导管手术降低淋巴循环系统压力[7]。Ⅱ型患者接受开腹探查及肠段切除手术治疗的比例最高。

注：A:白色斑片;B:白色斑点;C:白色针尖样改变;D:鱼鳞状改变；E:小肠绒毛明显扩张;F:黏膜水肿，绒毛变短；G:淋巴液漏出;H:出血。图1 CE下PIL的典型、不典型表现及并发症表现Fig 1 Typical, atypical and complications of PIL in CE

表2 CE下PIL表现分型及其临床相关性Tab 2 Classification of PIL findings in CE and its clinical correlation

3 讨论

PIL的诊断要求在内镜下观察到小肠淋巴管扩张的表现，并有相应的活检标本的组织学诊断，同时需要排除其他继发原因。虽然多数病例可于十二指肠降段见到典型的淋巴管扩张的表现，比如针尖样、黄白色的病变，但小肠内淋巴管扩张的表现常可比较轻微，且呈节段性分布，许多病例中，胃镜下可能见不到典型表现，随机活检结果可能为阴性。Wen等的一项系统评价中，常规内镜诊断的漏诊率为14%[2]，本研究纳入的54例患者中，20例(37.0%)患者常规胃镜检查时十二指肠内未见到淋巴管扩张症的典型改变。我们收治的1例患者入院前曾行胃镜检查，且十二指肠随机活检为阴性，但CE在空肠中段见到了密集的针尖样白色斑点[6]。这些发现提示我们在怀疑IL的诊断时，需要对小肠进行全面观察评价。

IL的病变范围、表现及程度不一。Aoyagi等描述过IL的两种内镜表现，包括白色黏膜伴局部皱襞粗大，以及不伴白色黏膜的结节状隆起[8]，提示病理明确的IL不一定有典型的白色改变。Vardy等描述过15例组织学确诊为IL的患者，淋巴管阻塞可见于肠壁的任何部位，而肠黏膜固有层内无明显改变[1]。Ohmiya等[4]提出将小肠淋巴管扩张根据双气囊小肠镜下的表现区分为白色绒毛型与非白色绒毛型，二者分别对应表浅固有层内淋巴管扩张及深部浆膜下层或肠系膜内淋巴管扩张。回顾我们的数据后，我们也发现了一部分无典型淋巴管扩张表现(白斑、白点)的患者，CE下仅见到扩张与水肿的绒毛，而活检或手术病理于肠黏膜固有层，甚至浆膜下层及肠系膜内确认存在扩张的淋巴管(见图2)。与Ⅰ型及Ⅱ型中具有IL典型表现的患者相比，我们将这些患者的内镜表现归入Ⅲ型。对于存在蛋白丢失性肠病的临床表现，而内镜下表现不典型的患者，可能需要经病理检查才能被确诊，直接淋巴管造影及CT淋巴管成像可能有助于检出小肠淋巴管系统的异常[9-10]。

注：该例患者CE下仅见绒毛水肿明显，未见白色改变(A～B);术后病理见绒毛高度水肿(C)，黏膜下层内可见淋巴管扩张(D)。图2 内镜下缺乏典型表现的1例PIL患者的CE及病理表现(100×)Fig 2 CE and pathological findings of a patient diagnosed as PIL without typical findings in endoscopy (100×)

PIL的发病很可能与婴幼儿期的淋巴管发育不良有关，在儿童(常<3岁)及年轻人中诊断更多，但其起病年龄并不明确，在成年人，甚至是老年人中也有诊断[10]。本组资料中，典型的PIL常累及10岁以下的多数患儿，而这类患者中多数归类为Ⅰ型。Ⅱ型中，多数患者具有典型的IL表现，不过病变相对局限，且多为成年人，年龄最大者为56岁。根据我们的分型，Ⅰ型患者的年龄明显低于Ⅱ型。由于我院5岁以下的患儿一般不行CE检查，可以推测实际上Ⅰ型患者的年龄可能更低。有观点认为IL的经典临床表现仅是IL的临床表型谱中的一种，而一小部分IL预后可能呈良性经过，因此在年龄较大时才得以诊断[11]。根据本文分类，我们推测Ⅱ型的淋巴管扩张患者可能具有不同于Ⅰ型的表型。另外我们的研究中，Ⅱ型患者的出血及淋巴液漏出比例均是三组中最少的，也提示Ⅱ型患者的转归可能更趋良性。治疗方面，由于Ⅰ型患者病变弥漫，多选择保守治疗及旨在减轻淋巴循环压力的胸导管手术，症状反复的比例也较高；Ⅱ型患者因病变较为局限，肠段切除比例较高。Ohmiya等[4]提出表现为非白色绒毛亚型的患者血清免疫球蛋白水平更高，对糖皮质激素反应更佳。不过，我们的研究中三组之间实验室检查结果未发现差异，也未在内镜下呈非白色绒毛改变的Ⅲ型患者与Ⅱ型患者的疗效存在明显差异。由于这是一项回顾性研究，多数患者在转诊至我们这一三级中心前已经过积极的治疗，这些指标可能受到了较多影响。今后可能需要更多设计严谨的前瞻性观察来评价这一分类的临床意义。

总之，本研究对CE下PIL的表现进行了初步分析，提出了一种新的分类方法，初步分析显示，这种分类方法可能与不同的临床表型有关，但由于本研究为回顾性分析，部分资料纳入存在不足，且样本量有限，今后有必要进一步观察这一分类在临床中的意义。