影响肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎的危险因素Logistic回归分析

胡添松，彭新建，陈宗杰，张文华

中国人民解放军联勤保障部队909医院 1.介入科； 2.普外科，福建 漳州 363000

肝癌是消化系统中常见的恶性肿瘤之一，由于其起病隐匿，确诊时多数患者已至晚期，失去手术治疗最佳时机[1]。近年来，随着介入放射治疗技术的发展，经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已成为肝癌治疗的重要手段之一，与手术切除治疗相比，具有创伤小、多次介入治疗、安全有效等多种优点，但仍有部分肝癌介入治疗患者术后并发栓塞性胆囊炎，对患者术后恢复造成影响[2-3]。目前探索肝癌介入治疗术后并发症的危险性的研究较多[4-6]，但关于导致并发栓塞性胆囊炎危险因素的研究尚少，仍需进一步探讨。鉴于此，本研究特对医院既往收治的62例肝癌介入治疗术后并发栓塞性胆囊炎和73例肝癌介入治疗术后未并发栓塞性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，重点探讨可能影响并发胆囊炎的危险因素，以期指导临床治疗，降低栓塞性胆囊炎发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年8月至2019年8月医院收治的62例肝癌介入治疗患者术后并发栓塞性胆囊炎的临床资料，记为A组；另根据配对原则回顾性分析同时间段医院收治的73例肝癌介入治疗患者术后未并发栓塞性胆囊炎的临床资料，记为B组。纳入标准：(1)符合肝癌诊断标准；(2)符合介入治疗指征且均为首次接受介入治疗者；(3)临床资料完整。排除标准：(1)肝癌介入治疗前合并胆囊炎者；(2)合并其他部位恶性肿瘤患者；(3)重度黄疸、凝血机制障碍、严重腹水或中度肝硬化者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)术前胆道梗阻者，即胆汁排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病，造成胆汁排泄不畅，甚至完全堵塞。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：常规右侧股动脉进入，插入5-F导管鞘，腹腔动脉及肝动脉血管造影，观察并评估肿瘤位置、形态、大小等情况，寻找肿瘤供血动脉，选择适量化疗栓塞混合物，经造影导管灌注化疗药物，并使用超选择性微导管，操作中应注意避开胆囊动脉，进行TACE治疗。化疗药物为柔比星30～40 mg，顺铂60～80 mg，治疗时将化疗药物与碘油制成乳剂，10 min内缓慢注入供血动脉，术后造影若血流仍未停止，则再次给予聚乙烯醇微球或明胶海绵颗粒栓塞。

1.2.2 栓塞性胆囊炎判断：介入术后观察下列指标[7]：(1)发热，右上腹持续性、向右肩背放射性疼痛，且进行性加重；(2)查体右上腹触痛，Murphy征阳性；(3)血象升高，白细胞计数、中性粒细胞较术前升高；(4)超声或CT等影像学检查提示胆囊增大、胆囊壁增厚或胆囊窝积液等。同时观察到上述指标则判断为栓塞性胆囊炎。常规给予抗炎、保肝利胆等保守治疗，一旦发现腹肌紧张、全腹压痛或反跳痛等腹膜炎体征则尽早进行外科手术摘除胆囊，术中证实有胆管梗阻，术后病理证实胆囊炎或坏疽性改变。

1.2.3 分组及调查：统计A组和B组患者年龄、性别、是否远端转移、肝功能分级、肿瘤类型、肿瘤直径、肿瘤位置、是否合并糖尿病、是否合并肝血管瘤、是否合并肝硬化、既往肝脏手术史、术前是否胆道阻塞、碘化油用量、是否胆囊动脉解剖变异。

1.2.4 危险因素分析：对可能导致并发栓塞性胆囊炎的相关因素进行赋值，以年龄、性别、是否远端转移等可能影响因素为自变量，以是否并发栓塞性胆囊炎(非并发=0、并发=1)为因变量，进行危险因素分析。赋值见表1。

1.3 观察指标(1)典型病例影像学及临床表现；(2)对比A组和B组可能影响因素的差异；(3)计算肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎因素的比值比(OR)及95%可信区间(CI)。

表1 自变量赋值Tab 1 Assignment of independent variables

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计数资料以例数/%表示并进行检验；分布资料采用秩和检验。应用Logistic回归分析法分析可能导致并发栓塞性胆囊炎的危险因素OR及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例影像学表现及临床表现患者1，男，65岁，原发性肝癌，术后上腹部CT检查(见图1)，复查发现栓塞性胆囊炎(见图2)，见胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜线中断、胆囊边界不清；患者2，男，64岁，原发性肝癌，术后上腹部CT检查(见图3)，复查发现栓塞性胆囊炎(见图4)，见胆囊壁不规则增厚、胆囊边界不清。并发栓塞性胆囊炎患者均出现发热，右上腹持续性、向右肩背放射性疼痛，且进行性加重；查体右上腹触痛，Murphy征阳性；血象升高，白细胞计数、中性粒细胞较术前升高现象。A组所有患者均经经皮经肝胆囊穿刺引流术、抗感染、调节水电解质紊乱等对症支持治疗后恢复。

图1 患者1：原发性肝癌术后上腹部CT检查；图2 患者1：原发性肝癌并发栓塞性胆囊炎；图3 患者2：原发性肝癌术后上腹部CT检查；图4 患者2：原发性肝癌并发栓塞性胆囊炎

2.2 对比A组和B组可能影响因素的差异两组年龄、性别、远端转移、肝功能分级、肿瘤类型、肿瘤位置、合并糖尿病、合并肝血管瘤、合并肝硬化患者构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组肿瘤直径≥10 cm、肝脏手术史、术前胆道阻塞、碘化油用量≥15 ml、胆囊动脉解剖变异患者构成比与B组比较均较高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 对比A组和B组可能影响因素的差异[例数(%)]Tab 2 Compared the differences of possible influencing factors between group A and group B [n(%)]

续表2

2.3 计算肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎因素的OR值及95%CI经Logistic回归分析发现，肿瘤直径≥10 cm、肝脏手术史、术前胆道阻塞、碘化油用量≥15 ml、胆囊动脉解剖变异均是导致肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎的独立危险因素(OR=3.717、2.790、2.581、2.347、2.535，P<0.05)(见表3)。

表3 计算肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎因素的OR值及95% CITab 3 Calculated OR and 95% CI of embolic cholecystitis in patients with liver cancer undergoing interventional therapy

3 讨论

肝癌包括肝细胞型、胆管细胞型及混合型肝癌，其中肝细胞型肝癌占总发病例数的90%以上，早期症状隐匿，出现肝区疼痛、黄疸、腹水等典型临床症状时已至中期及晚期，超过70%的中晚期肝癌患者已失去手术机会，且多数患者放、化疗效果不佳[8]。介入治疗是在不暴露肝癌病灶情况下，将抗癌药物或栓塞剂经股动脉插管注入肿瘤供血动脉，是一种治疗肝癌的区域性化疗方法[9]。临床调查发现，肝癌介入治疗可能引起栓塞性胆囊炎，一旦发生，对原发病的治疗产生严重影响，加重病情[10]。故探讨影响肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎的危险因素，有助于早期制定有效预防措施，降低栓塞性胆囊炎发生率。

本研究中，经Logistic回归分析发现，肿瘤直径≥10 cm、肝脏手术史、术前胆道阻塞、碘化油用量≥15 ml、胆囊动脉解剖变异均是导致肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎的独立危险因素，提示导致肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎发生的危险因素较多，临床中应给予充分重视。肝癌血供以肝动脉为主要供血，经肝动脉介入治疗时，易引起严重胆道损伤，造成介入治疗术后并发胆囊炎，影响患者术后恢复[11-12]。本研究显示，肿瘤直径≥10 cm的肝癌患者在介入治疗后并发栓塞性胆囊炎风险较大，其可能原因为病灶较大的肝脏血供丰富，碘化油乳携带化疗药物容易滞留于肿瘤组织中，但术后对胆囊血供可能也造成影响。肝癌介入术后栓塞性胆囊炎的发生可能与肝脏外科手术后血供减少、肝体积缩小，继而更易引发胆囊缺血缺氧，增加胆囊炎发生风险[13]。术前胆道阻塞患者介入治疗时，碘油易沉积于胆囊壁，造成胆囊缺血缺氧，进而增加胆囊炎发生风险。碘化油用量≥15 ml者可能由于碘化油乳剂量过大，造成碘化油乳剂反流入胆囊动脉，进而增加胆囊炎发生风险[14]。在肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南中建议每例患者单次使用的碘化油不超过15～20 ml[15]，提示碘化油用量过多可能会导致安全性问题。胆囊动脉解剖变异患者容易引起碘化油乳剂误入或反流入胆道，可能引起化学性胆囊炎，导致胆囊水肿、体积增大，影响胆管的通畅性，故而栓塞性胆囊炎的发生风险可显著增加。由此可知，影响肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎的危险因素较多，应当引起高度的重视，且需要进行系统性的分析降低其发生率。

结合上述分析，特制定如下改善肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎的措施：(1)针对肿瘤直径≥10 cm者应控制碘化油乳注射速度和注射剂量，防止化疗药物反流[16]；(2)针对术前胆道阻塞者，在介入手术前解除胆管阻塞，如胆道内支架置入，待黄疸消退、肝功能恢复后再进行介入治疗；(3)针对有肝脏手术史、碘化油用量≥15 ml者，介入治疗后应密切观察患者状态，并给予积极内科治疗措施，如禁食、肠外营养支持、解痉镇痛药、抗生素应用等，减少栓塞性胆囊炎及其他并发症发生情况；(4)针对术前进行肝动脉造影，发现胆囊动脉解剖变异者，介入治疗时，超选性插管应避开胆囊动脉，术后积极内科治疗。

综上所述，导致肝癌介入治疗患者并发栓塞性胆囊炎发生的危险因素较多，临床中应给予充分重视并制定有效应对措施，降低栓塞性胆囊炎发生率。此外，本研究不足之处在于回顾性分析病例较少，可能造成部分统计结果出现偏倚，应进一步扩大病例选取范围，进行多中心性研究，以进一步证实上述结论的准确性，为临床中肝癌介入治疗术后栓塞性胆囊炎的防治提供理论指导。