嗜酸性粒细胞增多症合并脑梗死1 例

张 玲，冯蓓蕾，王长德

（上海市中西医结合医院脑病科，上海 200082）

患者：男性，37 岁，因左上肢活动不利 4 d 于 2019年7月入院。 入院前4 d 患者无明显诱因下自觉左上肢活动不利，以左侧第四指屈肌明显，当时未予重视。入院前2 d 患者上述症状未改善，无头痛、头晕、呕吐，无肢体麻木，无意识丧失，无其他肢体活动不利，无发热，无吞咽困难及饮水呛咳，遂来门诊就诊。 急查头颅磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） 提示右侧半卵圆中心新鲜腔隙性梗死灶，拟诊脑梗死收治入院。 患者自发病以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。 入院体格检查：体温37℃，脉搏 84 次/min，呼吸 18 次/min，血压 125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（左臂），122/70 mmHg（右臂）。 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。 神志清楚，语言流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光敏感，各项眼球活动正常，无复视，无眼球震颤。 左侧鼻唇沟浅，伸舌轻度左偏，颈软，四肢肌张力正常，左侧上、下肢腱反射稍活跃，左侧上、下肢体近端肌力5-级，左手握力4+级，右侧肢体肌力正常。 双侧肢体和面部感觉正常，左侧巴宾斯基征（+），左下肢跟膝胫试验完成差，右侧共济运动正常。 美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分 2 分。 既往史：磺胺类药物过敏。 患者发病前3 个月有反复发作性头痛史；发病前曾有四肢散在皮疹史（具体不详），至外院就诊，考虑红斑肢痛症，查风湿免疫指标正常；患者否认吸烟、饮酒不良嗜好，否认特殊药物史，否认冶游史。 入院后查血常规提示白细胞13.8×109/L，嗜酸性粒细胞比例 12.2%，嗜酸性粒细胞1.68×109/L，血小板97×109/L；在我院入院当天复查血常规示白细胞11.7×109/L，嗜酸性粒细胞比例13.6%，嗜酸性粒细胞1.59×109/L，血小板109×109/L。 红细胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate，ESR）7 mm/1h。 血液生化检查肝功能、肾功能、血糖、血脂代谢指标正常。 感染性指标C 反应蛋白、 人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 抗体、 梅毒螺旋体抗体、甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red unheated serum test, TRUST）、肝炎标志物正常，自身免疫肝病指标、风湿免疫指标正常，甲状腺功能、全套肿瘤指标、糖化血红蛋白、心肌酶和心肌梗死指标（肌钙蛋白、肌酸激酶、肌红蛋白）、出凝血系列（凝血酶原时间、纤维蛋白原、国际标准化比值）正常。 尿常规、粪常规正常。 血液寄生虫抗体正常。 心电图示窦性心律，电轴左偏，室内传导延迟。 胸部CT 未见异常。 腹部肝、胆、胰、脾、肾超声示正常。 颈部血管超声示两侧颈动脉血流通畅，未见斑块。 下肢血管超声提示动脉血流通畅，静脉未见异常。心脏彩色超声示静息状态下正常范围。 动态心电图未见异常。 头颅MRI 增强示右侧半卵圆中心及顶叶皮层下多发新鲜腔隙性梗死灶，双侧额颞顶叶大脑皮层下多发腔隙灶；左侧枕大池蛛网膜囊肿（见图1）。头颅增强、头颅磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）和颈部MRA 示未见明显异常（见图2～4）。

图1 头颅MRI（扩散加权成像）

图2 头颅MRI 增强

多次详细追问病史，患者母亲述患者年幼时被诊断为嗜酸性粒细胞增多症（hypereosinophilic syndrome，HES），平素间断服用肾上腺糖皮质激素（激素）治疗，近期自行停药，未曾检测血常规。 结合上述病史特点和辅助检查，诊断为脑梗死，嗜酸性粒细胞增多症。 给予抗血小板聚集，调脂保护血管内皮，营养神经以及小剂量激素治疗（泼尼松龙8 mg）、护胃对症支持治疗。 10 d 后患者症状有所好转，因个人原因自行出院。3 个月后随访，患者症状基本消失，复查血常规提示白细胞11.7×109/L，嗜酸性粒细胞比例3.6%，嗜酸性粒细胞 0.42×109/L，血小板 97×109/L。

图3 头颅MRA

图4 颈部MRA

讨论：本病例为青年男性，急性起病，以左侧肢轻度活动不便入院。 体检示左侧肢体腱反射较右侧活跃，肌力轻度减退。 头部MRI 示急性脑梗死，病灶接近皮层（右侧额顶叶交界皮层、双侧顶叶）、多发且体积较小，位于大脑中动脉供血区的边缘带。 此次患者入院查血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇正常，颈动脉超声及头部MRA 均未见动脉粥样硬化征象，无动脉粥样硬化相关危险因素，故不考虑一般的粥样硬化性脑梗死。 超声心动图和左心室、右心室分流结果无异常，排除心源性脑栓塞；根据2010年Simon 等[1]提出的新诊断标准，结合既往病史，可以明确患者为HES，并除外因寄生虫感染、药物高敏、过敏反应、肿瘤（包括血液系统肿瘤和实体肿瘤）、自身免疫病和血管炎因素引起的继发性HES。

HES 是一种累及多系统的疾病，其中心、肺、皮肤和胃肠道最常受累，神经系统累及较为少见，表现为卒中、脑病和神经系统疾病。 继发于HES 的缺血性梗死特征性表现为梗死灶分布于皮层内和外边缘带。 HES 引起卒中的机制尚不清楚。 皮层边缘带梗死也可见于心内膜心肌纤维化症、心室血栓形成和心脏影像学或经食管超声检测到的心脏微栓子，支持心源性为病因之一。 重要的是，在嗜酸性粒细胞心肌炎急性坏死阶段的超声心动图可以正常，因此不能用于排除该诊断。 心脏MRI 或活检也常需要检测早期心内膜心肌纤维化。

HES 类似于浆细胞恶液病，高黏滞度也会影响脑血流量。此外，嗜酸性粒细胞脱颗粒释放阳离子和血管活性蛋白，造成心肌损伤和心内膜损害，以及导致脑局限性高凝状态。HES 通过引起局部微血栓形成或降低微栓子清除能力，最终影响脑血流量。 卒中和HES 的灌注影像学可以发现梗死区域毛细血管血流量下降，经过治疗后能够改善，支持了这个观点。 HES 脑病的机制并不清楚，有人认为可能与黏滞度过高和嗜酸性粒细胞介导中枢神经系统毒性有关[2-3]。

HES 的一线治疗首选泼尼松 1 mg/（kg·d） 口服，1～2 周后逐渐缓慢减量，2～3 个月减至最少维持剂量。 若减量过程中病情反复，至少应恢复至减量前用药量。 完全和部分缓解率为65%～85%。 治疗1 个月后如果嗜酸粒细胞绝对计数＞1.5×109/L 或最低维持剂量＞10 mg/d，则应改用二线治疗[4]。本例患者在应用小剂量激素治疗后，嗜酸性粒细胞较快降至正常水平，卒中症状也逐步缓解，对激素治疗较为敏感，效果较好。 如对激素耐受患者可使用细胞毒药物，如羟基脲，通过抑制嗜酸性粒细胞DNA 的合成来降低外周血嗜酸性粒细胞水平。 生物效应调节剂、酪氨酸激酶抑制剂等也能有效降低外周血嗜酸性粒细胞水平。

我国的临床研究报道，HES 临床受累部位以消化道最为常见（50.8%），其余依次为肺（37.7%）、心脏（26.2%）、神经系统（21.3%）、皮肤（19.7%）[2]。 美国一项回顾研究显示，HES 的临床症状出现频率依次为：皮肤表现（如丘疹）占37%，肺部症状（咳嗽及呼吸困难）占25%，胃肠道症状占14%，心脏表现占5%，神经系统表现占4%[3]。

HES 病因复杂，能够引起多系统损伤，临床表现无特异性，容易漏诊、误诊，国外有报道HES 导致的心脏、肺、肾损伤以及多发性脑梗死而死亡的案例，早期明确诊断，针对病因治疗能够有效减少并发症，是改善临床预后的关键。