急性失血性贫血对患者心电图及肌钙蛋白I 的作用

魏卫霞，刘常远，李运改 ，刘津毓，迪丽努尔·木沙，魏钧伯，韩蓓蓓，沈成兴，李永光，胡伟国

（1. 上海交通大学附属第六人民医院a. 心内科；b. 检验科；c. 普外科；d. 神经内科，上海 200233；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，上海 201800）

贫血是临床常见的疾病，其病因复杂多样，发病机制包括红细胞生成减少、红细胞破坏过多及红细胞丢失过多。 当血红蛋白（hemoglobin，Hb）低于60 g/L 时，约30%的患者可有心电图改变，表现为低电压、ST 段压低、T 波低平或倒置，严重者甚至可能出现QTc 时间延长等[1]。 而急性失血性贫血往往是因外伤或疾病致血管破裂，或凝血、止血障碍等原因导致血液大量流失，急性失血性贫血患者往往病情较重，需要及时鉴别处理[2]。而心电图作为心电信号的重要检测方法，其在急性失血性贫血中的改变仍不清楚，因此研究急性失血性贫血患者心电图的变化具有重要意义，对临床急诊心电图鉴别有重要参考价值[1]。

12 导联心电图在临床十分重要，对提示心脏电生理活动的变化具有重要的意义。不同疾病导致心电图的变化不同，给临床疾病鉴别带来很多困惑。同时心电图变化受到多种因素影响，而贫血是其中之一，急性失血性贫血伴随疾病往往需要紧急处理，而心血管评估显得极为重要。 因此本研究对我院部分急性失血性贫血患者的心电图及心肌损伤标志物肌钙蛋白I 进行回顾性分析，并与无贫血患者进行比较，研究急性失血性贫血患者的心电图改变，为探讨贫血对心电图影响的发病规律提供帮助，并为临床贫血患者的鉴别及救治提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

调阅2018年6月—7月在我院住院期间进行心电图检查的急性失血性贫血患者106 例为研究对象（观察组），其中男性36 例，女性70 例，平均年龄为（60.8±18.7） 岁。 急性失血性原因由骨折创伤引起的69 例（65.1%），其他失血所致的贫血 37 例（34.9%）。对照组为同期入院患者，无贫血且行心电图检查的患者103 例，其中男性61 例，女性42 例，平均年龄为（48.8±19.2）岁。 纳入标准：年龄≥18 岁，急性失血性贫血或非贫血住院患者，完成心电图及生化检查。排除标准：不能够配合完成心电图检查、妊娠状态、肿瘤、感染、肾功能不全及急性冠状动脉综合征患者。

二、方法

采用我院Medex 12 导联同步心电采集盒进行心电采集。 贫血定义为成年男性Hb＜120 g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110 g/L，研究对象均在安静状态下进行常规静息心电图检查。比较分析观察组与对照组入院时心电图 PR 间期 （ms）、QRS 宽度（ms）、QTc 宽度（ms）、12 导联 ST 段压低程度（mV）的差异。对2 组患者的基本特征（年龄、性别、既往史、血压、心率、血常规、血糖、血脂水平等）及肌钙蛋白I 进行比较。

三、统计学方法

使用SPSS 22.0（美国）统计软件进行数据管理和统计分析。 连续资料的组间比较采用t 检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。相关因素与肌钙蛋白I 的相关分析采用Pearson 法。 采用多元逐步回归分析探讨肌钙蛋白I 的影响因素。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

一、2 组患者基本特征

观察组患者的年龄大于对照组 （P＜0.001），心率显著高于对照组（P＜0.001）；2 组患者舒张压差异无统计学意义（P=0.08），基础病史如糖尿病、冠心病及卒中情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）（见表 1）。

观察组患者红细胞计数和Hb 显著低于对照组患者（P＜0.001），而白细胞计数显著高于对照组（P＜0.01），但血小板 2 组差异无统计学意义（P=0.30）。观察组空腹血糖较对照组升高（P＜0.01），血清TC、TG、HDL-C 和 LDL-C 差异均无统计学意义 （P≥0.05），但因为缺失值较多，不做进一步分析。 肌钙蛋白 I 显著高于对照组（P＜0.05）。

二、各导联心电图变化

观察组患者的 AVF、V4、V5及 V6导联 ST 段压低值均大于对照组（P＜0.01）。 2 组的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVL、AVR、V1、V2和 V3导联 ST 段压低值差异无统计学意义（均 P＞0.05），且 PR 间期、QRS 宽度和 QTc 差异亦无统计学意义（均 P＞0.05）（见表 2）。

表1 研究人群的基本特征[n(%)/()]

表1 研究人群的基本特征[n(%)/()]

1 mmHg=0.133 kPa；CAD：冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）；-：缺失值较多；TC：总胆固醇（total cholesterol）；TG：三酰甘油（triglyceride）；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol）；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇（low density liptein cholesterol）

变量 对照组(n=103) 观察组(n=106) t/χ2 P年龄 (岁) 48.8±19.2 60.8±18.7 3.617 ＜0.001男性 [n (%)] 61 (59.2) 36 (34.0) 3.465 ＜0.001饮酒[n (%)] 4 (3.9) 4 (4.8) 0 0.97吸烟[n (%)] 5 (4.9) 6 (5.7) 0.068 0.79收缩压 (mmHg) 124.4±11.4 125.0±15.1 0.295 0.77舒张压 (mmHg 77.9±7.3 75.8±10.1 -1.735 0.08心率 (次/min) 73.3±14.1 81.7±17.8 3.937 ＜0.001空腹血糖 (mmol/L) 5.3±0.9 6.0±2.0 -1.996 0.003糖尿病[n (%)] 5 (4.9) 13 (12.3) 3.644 0.06 CAD 病史 [n (%)] 2 (1.9) 5 (4.7) 0.533 0.47卒中病史[n (%)] 3 (2.9) 3 (2.8) 0 0.97白细胞计数 (×109) 6.6±2.2 8.9±8.0 3.003 0.004红细胞计数 (×1012) 4.7±0.6 3.0±0.6 -17.157 ＜0.001 Hb (g/L) 14.18±1.34 8.24±1.07 -35.227 ＜0.001血小板计数 (×109) 203.0±61.1 215.0±99.8 1.204 0.30 TC (mmol/L) 4.4±1.1 3.6±1.2 - 0.06 TG (mmol/L) 1.7±1.2 1.6±0.9 - 0.80 HDL-C (mmol/L) 1.0±0.3 0.8±0.4 - 0.14 LDL-C (mmol/L) 2.5±0.8 1.9±0.8 - 0.05血钾 (mmol/L) 3.9±0.3 3.9±0.6 2.474 0.96肌钙蛋白 I (μg/L) 0.000 6±0.004 0 0.026 4±0.103 8 104.341 0.012

表2 各导联心电图变化及ST 段压低变化值

表2 各导联心电图变化及ST 段压低变化值

心电图 对照组(n=103) 观察组(n=106) t P PR 间期(ms) 149.6±25.6 151.5±42.7 0.386 0.70 QRS(ms) 87.0±9.9 86.1±15.3 -0.504 0.62 QTc(ms) 364.3±33.0 366.9±41.4 0.495 0.62Ⅰ(mV) -0.003 4±0.018 5 -0.004 7±0.020 2 -0.526 0.986Ⅱ(mV) -0.005 4±0.018 5 -0.011 6±0.028 3 -1.867 0.101Ⅲ(mV) -0.002 9±0.013 8 -0.007 8±0.023 2 -1.837 0.087 AVR(mV) 0.000 5±0.005 0 0.000 0±0.000 0 101 0.320 AVL(mV) -0.002 0±0.009 8 -0.002 4±0.012 7 -0.253 0.967 AVF(mV) -0.0005±0.005 0 -0.009 2±0242 3 -2.674 ＜0.001 V1(mV) 0.000 0±0.000 0 0.001 4±0.014 6 1 0.327 V2(mV) 0.000 0±0.000 0 0.002 0±0.019 4 1 0.327 V3(mV) 0.000 0±0.000 0 0.000 2±0.017 1 0.139 0.569 V4(mV) -0.003 4±0.016 1 -0.012 7±0.032 2 -2.648 0.003 V5(mV) -0.006 4±0.024 0 -0.017 0±0.032 1 -2.705 0.001 V6(mV) -0.007 4±0.024 8 -0.016 8±0.031 6 -2.392 0.004

三、肌钙蛋白I 的影响因素分析

急性失血性男性（36 例）患者的肌钙蛋白I 含量明显高于女性 （70 例）[（0.062 3±0.169 0） μg/L比 （0.008 5±0.034 8） μg/L，t=3.016，P=0.004 0]。Pearson 相关性分析结果显示年龄 （r=0.193，P=0.047）、 红细胞 （r=-0.262，P=0.007）、 血小板（r=-0.274，P=0.004）、血糖（r=-0.310，P=0.001）、TC（r=0.207，P=0.034）、TG （r=0.282，P=0.003） 及心率（r=0.237，P=0.014） 与急性失血患者肌钙蛋白 I 的含量之间存在线性相关（P＜0.05）。 多元逐步回归分析，选入α=0.05，剔除α=0.1，结果显示急性失血性患者的性别、年龄、空腹血糖、血小板、TG 及心率是影响肌钙蛋白I 含量的主要影响因素，而红细胞值未能进入回归方程（见表3）。

讨 论

本研究探讨急性失血性贫血对心电图变化及肌钙蛋白I 的变化。 发现急性失血性贫血患者不仅包括心率、血糖、Hb 及白细胞的变化，同时包括心电图 AVF 及 V4～V6导联 ST 段压低，但 PR、QRS 及QTc 并没有变化，而急性失血性贫血患者同时对肌钙蛋白I 也有影响。

贫血病因繁多，可涉及内科、外科、妇产科、儿科等疾病[3]。 根据Hb 浓度分为极重度贫血、重度贫血、中度贫血和轻度贫血[2]。贫血的临床症状比较隐匿，而急性失血性贫血患者伴随疾病往往比较危重，如骨折、上消化道出血等，需要紧急处理，但是心电图的干扰往往令非心内科医师心存疑惑，因此研究急性失血性贫血与心电图的关系对临床有指导作用[4]。

表3 多元逐步回归分析

虽然贫血对心电图变化有作用，但不同群体变化可不同。 目前针对贫血国内外均有研究，但国际上对地中海贫血心电图的研究最多，而国内贫血与心电图相关性研究主要集中在妇产科和心内科[5]。妇女妊娠中后期容易发生缺铁性贫血。由于妇女妊娠反应导致窦性心动过速，引起ST 段改变，心电图主要表现为Ⅱ、 Ⅲ、AVF、V4、V5和 V6导联 ST 段压低程度增加[6-10]。 而ST 段的改变在本研究针对急性失血性贫血患者中也得到了证实，但与相应研究发现QRS 及QTc 变化的研究[11-14]不同，在本研究中并没有发现相应的变化，可能和患者纳入标准及贫血程度不同有关。除心电图变化外，贫血对患者心率、血生化及心肌损伤指标也有相应的作用。

急性失血性贫血患者心率、空腹血糖、白细胞计数往往升高，同时伴有心肌损伤标志物肌钙蛋白的变化。心脏通过增加心搏量和心率来提高血液的携氧能力，在本研究中得到证实。 长期严重贫血使心脏负荷增加，心肌供血、供氧减少，引起心肌细胞脂肪变性，心肌收缩力下降，心脏扩大，肥厚，也可引起冠状动脉功能障碍诱发心绞痛及心肌损伤[15-16]。而贫血可导致贫血性心肌病，针对贫血性心肌病的研究提示，患者心电图出现ST-T 波改变、心动过速、心律不齐、T 波低平或者倒置等情况，而纠正贫血后心电图恢复正常[17]。 当心肌缺血ST 段压低≥0.05 mV，常代表有心肌缺血表现，由于右心负荷过重，下壁和前壁导联ST 段同时降低，同时伴随缺氧及呼吸困难，心动过速等[18]。 本研究中发现心电图ST 变化，虽然压低程度临床中分析较困难，但仍有统计学意义，也伴随着心肌肌钙蛋白I 的变化。 心肌肌钙蛋白I 具有高度心肌特异性和灵敏度，已成为目前临床上最理想的心肌梗死标志物[19]。 本研究结果显示急性失血性患者的性别、年龄、空腹血糖、血小板、TG 及心率是影响肌钙蛋白I 含量的主要因素，但其中机制需要进一步研究，这些差异是否和本研究入组的患者有关系，需要后续研究中进一步探讨。

本研究中仍存在一些不足，比如研究纳入样本量较小，虽对急性失血性贫血患者心肌损伤标志物进行检测，但并未对患者心功能进行评估，同时因为及时救治，急诊重度贫血较少，并未对贫血程度亚组进行分析。因此急性失血性贫血对心电图的变化、 心肌损伤标志物的作用以及多因素相关性分析，仍需要后续进一步开展研究。

综上所述，急性失血性贫血与心电图改变及肌钙蛋白I 具有相关性，贫血患者也伴随相应生化异常，当急诊或者胸痛中心遇到心电图出现ST 段压低尤其 AVF、V4～V6导联变化甚至肌钙蛋白I 升高时，不能简单地下结论，还应该重视症状、体征以及其他合并疾病的鉴别，便于及时发现急性失血性贫血，给予准确治疗，使患者获益最大化。