磁导航指导消融和抗心律失常药物治疗左心室起源频发室性期前收缩

范吉利 ，金 奇 ，李 翔 ，尚文涛 ，张 凝 ，凌天佑 ，陈 康 ，潘文麒 ，吴立群

（1. 安徽太和县人民医院心内科，安徽 阜阳 236000；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，上海 200025）

室性期前收缩 （premature ventricular contraction, PVC）是临床上较常见心律失常之一[1]。 导管消融对右心室流出道起源的PVC 的有效性和安全性较高，已成为此类PVC 的一线治疗手段[2]。 但与右心室流出道PVC 相比，手动导管消融对左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）起源 PVC的手术复杂性和围术期风险更大[3]，故指南推荐强度不同[4]。 不同抗心律失常药物（antiarrhythmic drug, AAD）对频发PVC 的作用不一致，且存在不良反应，同时对于器质性心脏病，某些AAD（如Ⅰc 类AAD）尚有致心律失常风险。近年来，机器人磁导航（remote magnetic navigation, RMN）系统因具有操作精准、稳定[5]，手术成功率高[6]、并发症少[7-8]等特点，已经在多种复杂心律失常的消融中展现出其独特的优势。 本研究通过比较RMN 指导的导管消融与AAD 对左心室起源的PVC 的疗效，探讨2 种治疗手段的安全性和有效性。

对象与方法

一、研究对象

选取 2018年1月至 2020年3月于上海交通大学医学院附属瑞金医院和安徽太和县人民医院收治的60 例左心室起源的PVC 患者，根据患者年龄和性别 1∶1 配对，接受 RMN 导管消融组（RMN 组）和 AAD 治疗组（药物组）各 30 例。 2 组患者平均年龄为（51.3±15.3）岁，其中 34 例（57%）为男性。RMN组年龄（51.2±15.7）岁，药物组（51.4±15.1）岁，2 组男性均为17 例。 为比较LVOT 和非 LVOT 起源的PVC 的疗效差异，各组中LVOT 亚组和非LVOT 亚组各15 例。所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①反复发作的症状性PVC，如心悸、胸闷等；②体表心电图提示PVC 起源于左心室；③24 h 动态心电图（Holter）示 PVC＞10 000 次/24 h。 排除标准：①有遗传性心肌病、心瓣膜病等结构性心脏病者；②心功能临床分级Ⅳ级或左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤35%。

二、AAD

药物组的所有患者使用1 种或1 种以上Ⅰ～Ⅳ类AAD 进行治疗。 根据药物的临床作用和不良反应适时调整药物剂量。

三、电生理检查与消融

RMN 组的所有患者均在RMN 指导下行导管消融术，并在术前停止服用AAD 至少5 个半衰期。局部麻醉后常规行股静脉穿刺，将10 级导管和双极导管（美国明尼苏达州圣保罗St Jude Medical 公司）分别放置于冠状静脉窦和右心室心尖部。 必要时静脉滴注异丙肾上腺素（1～10 μg/min）诱导 PVC的发生。 采用RMN 系统 （美国密苏里州圣路易斯Stereotaxis 公司）结合冷盐水灌注导管（美国加利福尼亚州欧文NaviStar RMT ThermoCool, Biosense Webster 公司）进行电解剖建模、标测和消融（见图1）。 对于主动脉根部起源PVC，可经股动脉逆行至主动脉根部行标测和消融（见图1）。 对于非LVOT PVC，在左前斜（left anterior oblique, LAO）位 X 线透视下行房间隔穿刺路径标测和消融（见图2）。 采用激动顺序标测确定PVC 的起源点。 以局部电位至少领先期前收缩QRS 起始点20 ms 以上，单极导联呈QS 型为有效靶点。采用温控模式进行消融，输出功率为30～40 W，温度43 ℃，冷盐水灌注流速为17 mL/min。导管消融后，采用前述相同方案诱发PVC。 若仍存在可诱发的PVC，则继续标测、消融，直至没有可诱发的PVC。手术急性成功率定义为静脉滴注异丙肾上腺素及停止滴注30 min 内，无术前相同起源的临床PVC 发生。

图 1 RMN 指导 LVOT 起源 PVC 消融

图2 RMN 指导左心室非LVOT 起源PVC 消融

四、研究终点

有效性研究终点为治疗后PVC 负荷＜4 000 次/24 h[9]。 安全性研究终点：①RMN 组为手术相关并发症，包括心包填塞、急性心肌梗死、卒中、出血以及外周血管并发症；②药物组为药物相关不良反应和并发症，有明确的用药后出现相关症状以及停药后症状消失，有明确报道的药物不良反应，包括严重心动过缓、低血压、药物过敏等。记录的手术相关参数包括手术时间和X 线时间。手术时间定义为开启至关闭RMN 系统的时间。 X 线时间定义为术中X 线暴露总时间。 手术相关参数数据均从RMN 系统中导出。

五、统计学分析

结 果

一、患者特征

2 组患者高血压、超声心动图指标相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。 RMN 组 24 h 的 PVC 总数高于药物组患者（P=0.01）。 RMN 组术前 AAD 治疗和药物组的AAD 使用类型差异无统计学意义（见表 1）。

二、研究终点

药物组患者治疗的总有效率显著低于RMN 组患者（47%比 90%, P＜0.001）（见表 1）。 对于 LVOT组患者，应用药物治疗和RMN 指导下的消融治疗有效数分别为 7 例（47%）和 13 例（87%）（P＜0.05）。对于非LVOT 组患者，药物治疗和RMN 指导下的消融治疗有效例数分别为 7 例 （47%） 和 14 例（93%）（P＜0.05）。 无论是起源于 LVOT 还是起源于非LVOT 的患者，药物组患者治疗的有效率均显著低于 RMN 组。在药物组中，2 例（7%）患者发生了药物相关的不良反应。 药物组和RMN 组的并发症发生率差异无统计学意义（P=0.15）（见表1），没有消融相关的并发症发生。

三、手术相关参数

RMN 组患者的平均手术时间和X 线时间分别为（116.7±61.0） min 和（7.1±5.7） min。 与 LVOT 组相比，非LVOT 组的手术时间缩短32%（P=0.045），X 线时间缩短 42%（P=0.06）。 但 2 组患者的成功率差异无统计学意义（P=1.00）（见表 2）。

表1 患者一般情况及研究终点比较

表1 患者一般情况及研究终点比较

LVEDD：左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension）

项目 总计(n=60) RMN 组(n=30) 药物组(n=30) 统计量 P PVC 总数/(万次/24 h) 2.1±0.9 2.4±0.9 1.8±0.9 2.58 0.01 LVEDD(mm) 50.3±5.6 50.1±5.8 49.5±5.5 0.41 0.80 LVEF(%) 62.9±5.2 63.7±5.6 64.2±4.7 0.37 0.28高血压[n(%)] 31 (52) 17 (57) 14 (47) 0.60 0.44 AADs[n(%)]Ⅰ类 21 (35) 12 (40) 9 (30) 0.66 0.42Ⅱ类AAD 23 (38) 15 (50) 8 (27) 3.45 0.06Ⅲ类 22 (37) 6 (20) 11 (37) 2.05 0.15Ⅳ类 8 (13) 3 (10) 2 (7) - 1.0有效性终点[n(%)] 41 (68) 27 (90) 14 (47) 13.02 ＜0.001安全性终点[n(%)] 2 (3) 0 (0) 2 (7) 2.06 0.15

表2 RMN 指导不同部位左心室PVCs 消融手术相关参数[x±s/n(%)]

讨 论

本研究比较了RMN 指导的导管消融与AAD对LVOT 起源PVC 疗效差异。结果发现，RMN 指导的导管消融对LVOT 起源PVC 具有较高的急性手术成功率，RMN 指导的LVOT 起源 PVC 消融手术时间长于非LVOT 起源 PVC；无论是起源于LVOT还是非 LVOT 的 PVC，RMN 指导的导管消融比AAD 更为有效，且安全性相当。

越来越多的研究发现，无论是否具有基础结构性心脏病，PVC 患者的心血管疾病死亡率和全因死亡率均有增加[10-11]。 然而，除了肾上腺素β 受体（β 受体）阻滞剂，至今尚无前瞻性的随机对照研究表明，AAD 能够降低心源性猝死的发生率和患者的总死亡率。研究表明，新的钠离子通道阻滞剂（雷诺嗪） 同样不能降低心源性PVC 患者心源性猝死的发生率[12]。 尽管已有关于β 受体阻滞剂有效性的报道，但仍有一些研究表明接受β 受体阻滞剂治疗的患者不良事件发生率并未显著降低[13]。 大量研究表明[2]，具有包括钾离子通道阻滞作用在内的多种离子通道阻滞剂（胺碘酮）也不能提高患者的长期生存率。关于钙离子通道阻滞剂有效性的报道也很有限。 当前临床上AAD 的应用或许更多地出于改善患者症状的目的。 Tran 等[14]的研究报道，即使没有PVC 相关的临床症状，高负荷的PVC 也与心功能降低、 心肌病的发生以及死亡率增高相关。 高PVC 负荷引起的心功能降低，在PVC 负荷降低后可以被有效逆转[15]。 本研究结果显示：相比AAD，无论是起源于LVOT 还是非LVOT，RMN 指导的导管消融都能够有效降低PVC 负荷。 这表明了RMN 指导的导管消融治疗LVOT 起源的PVC 具有良好的有效性，以及潜在的更好地改善患者预后的效应。

AAD 基于不同的药理作用机制，也具有各自不同的不良反应。常见的包括心动过缓、低血压、下肢水肿、呼吸困难、头晕、头痛、乏力、甲状腺功能异常等。 由于不同种类AAD 对离子通道的交叉干扰作用，以及PVC 患者本身存在的电生理异常，使得AAD 也具有潜在的致心律失常作用。β 受体阻滞剂可作为当前临床治疗 PVC 的一线AAD。 Kontos等[16]的研究表明，β 受体阻滞剂的早期使用与心肌梗死和卒中风险增高相关，甚至增加患者的死亡率。 Buxton 等[17]的研究也表明，对于有心肌梗死史的持续性室性心动过速患者静脉应用维拉帕米会导致血流动力学异常。 对于心功能不全的患者，钙离子通道阻滞剂的使用也应谨慎。

手动操作的消融导管治疗起源于LVOT 的PVC 容易受到复杂解剖结构的影响，难以达到特定的消融靶点，也难以与组织保持良好的接触，因而消融成功率和安全性受限。 但直接比较手动与RMN 消融PVC 有效性的研究较少。 一项纳入了152 例PVC 患者的前瞻性研究显示，RMN 组的急性成功率与手动消融组没有差异（87.5%比84.1%，P=0.56）[18]，这可能与该研究纳入的病例大部分起源于流出道有关，但RMN 消融三尖瓣环起源的PVC成功率有更高的趋势。一项纳入了779 例的荟萃分析指出：对于特发性室性心动过速，RMN 相对于手动消融的手术成功率更高（P=0.002）[19]。近期一项回顾性队列研究也表明，相比手动消融RMN 组的急性成功率更高（80%比 60%, P=0.011）[20]。 长期随访结果显示RMN 组中位生存期更长。 本研究中消融组的急性成功率达90%，今后的研究需进一步开展RMN 和手控导管消融的随机对照研究，比较两者的临床疗效。随着RMN 系统的不断更新换代，以及搭配RMN 系统的其他辅助设备的推出和升级 （如血管内超声技术、 高密度标测技术等），RMN 指导的射频消融的优势将日趋显著。 已有研究表明，RMN 指导的导管消融对复杂心律失常的治疗具有良好的安全性[18,21]。 本研究中部分病例未成功的原因，考虑患者的PVC 起源于心外膜，因未进行心包穿刺行心外膜消融，所以没有成功消融。 药物组和RMN 组的并发症发生率无统计学差异，而且没有消融相关的并发症发生。 这提示，对于LVOT 起源的PVC，RMN 指导下的消融手术比AAD 总体疗效具有优势。

本项研究中的亚组分析结果提示，LVOT 起源的PVC 消融手术时间长于非LVOT 起源的PVC 消融，这是由于部分LVOT 起源PVC 需在主动脉瓣上或瓣下消融，主动脉瓣上消融经主动脉拟行（见图1）途径，瓣下消融则采用穿刺房间隔引导RMN导管至瓣下，这样延长了手术时间，同时相应的X线时间延长。

尽管本研究为配对研究，但仍需要大样本的前瞻性、随机、对照研究，观察AAD 与RMN 消融手术治疗LVOT 起源PVC 的有效性和安全性。

RMN 指导的导管消融对LVOT 起源的PVC 具有较高的急性手术成功率。与传统AAD 治疗相比，RMN 指导的导管消融 LVOT 起源PVC 安全性相当，并具有更好的有效性。