血管内超声在冠状动脉慢性闭塞病变支架植入术中的应用

胡 健，杨震坤，闫小响，倪 钧，丁风华，沈卫峰

（上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，上海 200025）

对冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变行成功的介入治疗可改善患者的心绞痛症状、左心室功能和远期预后[1-2]。 但CTO 病变介入治疗的成功率仍较低，虽然随着介入器械的改善，介入医师技术的进步和对CTO 病变理解的加深，其手术的成功率已经有了极大的提高，顶尖介入医师的手术成功率已超过95%[3-4]。 但与非CTO病变的介入治疗相比，CTO 病变的介入治疗仍支架内再狭窄率高，远期预后相对较差[5-6]。 但不同的介入治疗方法可能导致临床疗效的差异。本研究主要比较血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和常规冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）指导下的介入治疗对CTO 病变患者的临床疗效。

材料与方法

一、研究对象

自 2017年1月至 2019年1月，282 例在我院成功行介入治疗的CTO 病变的患者为研究对象，除外急性ST 段抬高的急性心肌梗死、 冠状动脉左主干病变及2 支以上CTO 病变的患者，所有患者均为拒绝外科手术或因各种原因不能耐受外科手术者，按倾向匹配得分法 （propensity matching score，PSM）1∶2 匹配入选 54 例患者在 IVUS 指导下（支架植入前和支架植入后） 行支架植入术（IVUS组），108 例患者在 CAG 指导下行支架植入术（CAG 组）。 全部患者均详细记录其临床和生化指标，并签署知情同意书。

二、方法

按常规方法行CAG 及支架术。 患者每天口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，术前当天再次给予氯吡格雷300 mg；术前自动脉鞘管内注入肝素100 U/kg，以后每1 h 追加肝素1 000 U。 所有患者均植入第2 代药物洗脱支架。

按常规方法行IVUS 检查。 采用美国波科公司的iLab 超声影像系统。

三、术后治疗策略

2 组患者完成支架植入术后，均至少口服双联抗血小板药物治疗1年，其余冠心病二级预防药物治疗均相似。

四、随访及终点事件

所有患者出院1年内均接受电话或门诊随访，并在术后1年内接受CAG 复查。 记录主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括死亡、支架内再狭窄、心绞痛复发和因心肌缺血再次血运重建。

五、统计学处理

所有统计由SPSS 23.0 统计软件完成。 计量数据以表示，2 组间比较采用 t 检验，计数资料以百分比表示，2 组间比较采用 χ2检验。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、2 组患者的临床基本情况

2 组患者年龄、性别、吸烟及既往病史相似，差异无统计学意义（均 P＞0.05）（见表 1）。

表1 2 组基本情况比较

表1 2 组基本情况比较

项目 IVUS 组(n=54) P年龄(岁) 66.61±10.12 0.179男/女 45/9 0.883吸烟 22(40.7) 0.148糖尿病 20(37.0) 0.341高血脂 6(11.1) 1.000高血压 36(66.7) 0.907既往 PCI 史 22(40.7) 0.732卒中史 3(5.6) 0.609陈旧性心肌梗死史 7(13.0) 0.449外周血管疾病史 0(0) 1.000冠心病家族史 0(0) 0.553 CAG 组(n=108) t/χ2 64.94±9.88 1.347 89/19 0.022 57(52.8) 2.088 32(29.6) 0.906 12(11.1) 0.000 71(65.7) 0.014 41(38.0) 0.117 10(9.3) 0.261 19(17.6) 0.573 1(0.9) -2(1.8) -

二、2 组患者支架植入情况

与CAG 组相比，IVUS 组的支架平均直径较大，总支架长度较短（均P＜0.05），而支架数、病变血管、J-CTO 评分、 对比剂用量及透视时间差异无统计学意义（均 P＞0.05）（见表 2）。

三、随访情况

2 组患者1年的随访率均达到100%。 在 1年随访期间，2 组均无死亡病例，IVUS 组有2 例心绞痛复发，2 例再次行血运重建，3 例支架内再狭窄，MACE 发生率为5.6%；CAG 组分别有16 例心绞痛复发，16 例行再次血运重建，20 例支架内再狭窄，MACE 发生率为18.5%，2 组间差异有统计学意义（P=0.047）（见表 3）。

表2 2 组支架植入情况比较

表2 2 组支架植入情况比较

项目 IVUS 组(n=54) P CAG 组(n=108) t/χ2支架平均直径（mm） 3.02±0.32 0.031支架数（个） 2.28±0.76 0.349支架总长度（mm） 59.28±22.56 0.002病变血管（n）左前降支 20(37) 0.909左回旋支 12(22) 0.391右冠状动脉 22(41) 0.576 J-CTO 评分（分） 2.43±0.86 0.208对比剂用量（mL） 193.70±53.98 0.231透视时间（min） 121.39±27.85 0.318 2.94±0.26 2.168 2.40±0.77 -1.338 68.43±24.74 -3.073 41(38) 0.013 18(17) 0.736 49(45) 0.313 2.25±0.82 1.391 184.17±44.07 1.583 116.67±28.51 0.345

表3 2 组1年随访情况[n(%)]

讨 论

目前有证据表明成功开通CTO 病变可改善此类患者的心绞痛症状、 左心室功能和远期预后[1-2]。但CTO 病变较为复杂，既往行介入治疗的成功率较低。近年，随着介入器械的改善、介入医师的技能进步及对冠状动脉慢性闭塞病变的病理解剖的重新理解和认识，CTO 病变介入治疗的即刻手术成功率有了很大的提高[3-4]，但是与非闭塞病变的介入治疗相比，CTO 病变的介入治疗远期预后仍较差[5-6]。本研究显示，如果按CAG 指导下对CTO 病变行支架植入术，其1年支架内再狭窄率和MACE 发生率高达 18.5%。 de la Torre Hernandez 等[7]报道，CTO病变患者支架植入术后靶血管血运重建率高达15%，血管再闭塞率达6%。 Li 等[8]的研究也显示CTO 病变患者支架植入术后，支架内再狭窄率高达17.3%。 上述研究与本研究结果相似。

导致CAG 指导下CTO 病变支架植入术疗效相对较差的因素有很多，其中植入支架总长度过长和选用的支架直径相对较小是重要原因。本研究中CAG 指导下对CTO 病变行支架植入术组的支架总长度为 （68.43±24.74） mm，支架的平均直径为（2.94±0.26） mm。 Sakamoto 等[9]研究表明，长病变选用重叠支架术可导致血管内皮愈合延迟，支架内血栓的发生率增加和支架内再狭窄的发生率增加。支架直径选用偏小可能导致支架贴壁不良和膨胀不全。Shlofmitz 等[10]指出，支架膨胀不全是药物洗脱支架植入术后支架内再狭窄的重要因素。

为了改善CTO 病变支架植入术后的远期疗效，需优化支架的植入过程，IVUS 指导下的支架植入术就是其中一个比较可行的方法。本研究结果表明，与CAG 指导下CTO 病变支架植入术相比，IVUS 指导下的支架植入术可明显缩短支架总长度,支架的平均直径也明显较大, 且支架内再狭窄和MACE 的发生率也明显降低。 Malik 等[11]报道IVUS指导下的支架植入术可以降低靶血管血运重建、心血管病死亡和MACE 的发生率。 Maehara 等[12]研究也表明与CAG 指导下的支架植入术相比，IVUS 可指导术者选择合适的支架尺寸，完全覆盖病变，改善支架膨胀不全和贴壁不良，从而改善支架植入术后的疗效。

总之，IVUS 指导下的CTO 病变的支架植入术是一项安全、有效的血运重建方法，有助于更准确地测量靶血管的内径和病变的长度，从而帮助术者选用合适大小的支架，降低支架贴壁不良、膨胀不全和支架内再狭窄的发生率，减少MACE 的发生率，改善CTO 患者的临床预后。