十字形分牙法在下颌水平低位阻生齿拔除中的临床效果分析

杜文斌　曹玮奇　姚国华　张 帅　李尔涛　任 辉

[关键词]十字形分牙法;下颌阻生牙;第三磨牙;拔牙

[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）12-0105-03

The Clinical Effect Analysis of the Cross-shaped Teeth Method in the Extraction of Low Impacted Teeth Aat the Mandibular Level

DU Wen-bin， CAO Wei-qi， YAO Guo-hua， ZHANG Shuai， LI Er-tao， REN Hui

（Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075100，Hebei，China）

Abstract： Objective To explore the application value of the cruciform tooth division method in the treatment of low-level mandibular impacted third molar extraction. Methods  A selection of 200 patients who were admitted to the Department of Stomatology of our hospital who were to be treated for the extraction of low-level impacted third molars of the mandible were divided into a study group （using a cross-shaped tooth extraction method） and a conventional group （using a micro Invasive tooth extraction method） 100 cases each. Results  The extraction time of the study group was lower than that of the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）， at the time of extraction， the HR value of the study group was lower than that of the conventional group （P<0.05）. 30min after the extraction， the DAS score of the study group was low In the routine group， the difference was statistically significant （P<0.05）， after the tooth extraction， the mouth opening restriction and swelling degree of the operation side were observed. The study group had lighter mouth opening restriction and swelling degree than the routine group，and the difference was statistically significant （P<0.05）， postoperative observation， the complication rate of the study group was 6.00% lower than that of the routine group 16.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  The cruciform tooth division method has certain advantages over conventional minimally invasive tooth extraction in the treatment of impacted mandibular third molars，reducing surgical complications， reducing extraction time and bleeding， reducing patient tension， postoperative swelling， and restricted mouth opening degree.

Key words： cruciform tooth division method; impacted mandibular teeth; third molar; tooth extraction

下頜水平低位阻生第三磨牙口腔颌面外科常见的疾病，主要采取下颌第三磨牙拔除手术开展治疗，由于阻生齿位置及牙根变异大，导致手术时间较长，术后反应较重，尤其以拔除复杂下颌水平低位阻生齿时最为明显[1]。随着微创技术的飞速发展，临床常采用微创拔除方法治疗，该方法是在牙冠部横断牙体，使牙冠与牙根分离，先将牙冠拔出，再拔出牙根，效果显著，可以缩短手术时间，减轻患者痛苦，但是对于部分牙根数目≥2或牙根膨大的下颌水平低位阻生齿则效果并不显著，十字形分牙法通过牙颈部为中心做十字切割，可以解除牙根阻力，目前在临床鲜有应用[2]。本研究分析了十字形分牙法在下颌水平低位阻生第三磨牙拔除治疗中的作用，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院口腔科2019年1月-2020年10月收治的接受下颌水平低位阻生第三磨牙拔除治疗的200例患者为研究对象，采用随机数字表分为研究组（采用十字形分牙法实施牙拔除术）和常规组（采用微创拔牙方法），每组100例。纳入标准：①术前CBCT检查，选取下颌水平低位阻生且伴有牙根数目≥2或牙根膨大的定义为复杂下颌水平低位阻生齿;②年龄19～55岁;③患者具有正常的理解、交流能力，能够接受相关调查问卷;④术前凝血、心肺功能检测正常;⑤本研究方案与相关医学伦理学要求无相悖之处（医学伦理学文件编号：院伦（办）[2018]17号）。排除标准：①口腔感染性疾病;②口腔肿瘤;③糖尿病、甲状腺功能障碍;④妊娠及哺乳期女性;⑤心肺功能性疾病;⑥其他类型禁忌证。

研究组：年龄20～55岁，平均（38.9±7.4）岁，其中男55例，女45例;去骨47例，吸烟史27例，饮酒史24例;常规组：年龄19～55岁，平均（39.6±8.0）岁，其中男61例，女39例;去骨53例，吸烟史22例，饮酒史20例。两组患者的年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法：常规组采用微创拔牙法。麻醉满意后颊拉钩顶部抵住下颌骨外斜嵴处黏膜绷紧软组织，沿第二磨牙、第一磨牙牙龈缘切口至第一磨牙近中，骨膜分离器翻起软组织瓣，磨除部分覆盖牙冠骨质，暴露后磨除部分牙槽骨，切割牙冠解除骨及邻牙阻力，取出分割牙冠，检查牙槽窝，清理牙囊，生理盐水冲洗后去除碎片和残留物，对位开放式缝合组织瓣;研究组采用十字形分牙法实施牙拔除术。麻醉满意后颊拉钩顶部抵住下颌骨外斜嵴处黏膜绷紧软组织，沿第二磨牙、第一磨牙牙龈缘切口至第一磨牙近中，骨膜分离器翻起软组织瓣，磨除部分覆盖牙冠骨质，暴露后磨除部分牙槽骨，以牙颈部为中心做十字切割，先在牙体中心沿牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的纵行沟槽，沟槽一端至牙冠顶部，另一端至牙根2/3处，用牙挺在沟槽内近牙根处将牙齿撬断，分离成颊侧牙体和舌侧牙体两部分，再在牙体中心沿垂直于牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的横形沟槽，用牙挺在横形沟槽内分别将颊侧牙体和舌侧牙体再撬断，然后取出已被分离成两部分的牙冠，最后再分别拔出分离成两部分的牙根，检查牙槽窝，清理牙囊，生理盐水冲洗后去除碎片和残留物，对位开放式缝合组织瓣。

1.3 观察指标：对比两组的拔牙时间、患者的血压及心率变化、拔牙前后患者牙科焦虑值评分、术后患者的术侧肿胀程度、张口受限程度及并发症发生率。

1.3.1 牙科焦虑值评分：采用改良的牙科焦虑量表（Dental anxiety scale，DAS）[3]进行评分，主要包括四个专项问题，每一个问题评分范围1～5分，评分越高患者的焦虑程度越严重。

1.3.2 张口受限程度：用游标卡钳测量，上下中切牙间距为测量标准距离。间距≥20mm为0度，间距15～20mm为Ⅰ度，间距10～25mm为Ⅱ度，间距<10mm为Ⅲ度。

1.3.3 肿胀程度评价：无肿胀为无任何肿胀感觉;轻度肿胀为局限于拔牙创和周围组织肿胀，自身感觉不明显;中度肿胀为拔牙创面、周围组织、创区面部自身可感知，但无紧迫感和张口受限;重度肿胀为除中度肿胀以外区域，还有下巴和颈部也出现明显肿胀，存在明显的紧绷感和张口受限，甚至会影响正常呼吸。

1.4 统计学分析：数据处理软件使用SPSS 21.0，本研究中DAS评分等计量指标采用（x¯±s）表示;数据比较采用t检验、χ2检验、Whitney-U检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组拔牙时间比较：研究组拔牙时间（29.81±4.48）min，低于常规组的（32.07±4.70）min，两组比较差异具有统计学意义（t=-3.418，P<0.05）。

2.2  两组心率和血压比较：术前5min，两组的HR、SBP、DBP测定值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;拔牙时，研究组的HR值低于常规组差异有统计学意义（P<0.05）;术后10min，两组的HR、SBP、DBP测定值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组DAS评分比较：拔牙前30min，两组DAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;拔牙后30min，研究组的DAS评分低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组的张口受限度比较：拔牙后进行术侧张口受限度观察，研究组的张口受限度较常规组更轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组肿胀程度比较：拔牙后进行术侧肿胀程度观察，研究组的肿胀程度较常规组更轻，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生率比较：术后观察，研究组的并发症率为6.00%，低于常规组的16.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

智齿也被称为第三磨牙，一般在牙列最内端，属于口腔内发育最晚、最后萌出的牙齿，对口腔内其他恒牙已经萌出的位置稳定性，而预留的牙间隙则无法满足智齿萌出空间需求，因此极易发生阻生[4-5]。研究发现，智齿萌出不全或阻生会导致龈瓣部分或全部覆盖智齿，造成牙龈与智齿间形成盲袋，盲袋中一旦瘀积存食物残渣会引起冠周炎，得不到有效治疗后炎症则会向四周间隙扩散，造成咬肌间隙、颞间隙、翼下颌间隙、颊间隙等间隙感染，一旦触及张闭口肌群会形成不同程度的张口受限，严重者会出现全身感染症状[6-7]。临床治疗阻生智齿常用的方法是冠周冲洗上药配合全身抗感染治疗，但是效果不佳，而拔除智齿已成为最有效治疗阻生智齿以及并发症的重要方法，传统的智齿拔除方法是锤凿敲击劈开法，在拔除阻生齿时给患者造成巨大的生理和心理创伤，极易造成恐惧[8]。研究发现，传统手术方法拔除智齿过程中一方面敲击会引起震动及不适，同时敲击过程中由于需要连续不断的力量以达到去骨或增隙，极易损伤颞下颌关节、下颌骨及邻牙，敲击力過猛容易出现舌侧骨板骨折，造成舌神经损伤，引起术后下唇麻木[9-10]。

近年来，随着微创技术飞速发展，微创齿槽外科技术以微创、无痛、高效的优势在临床广泛应用，尤其是在拔除下颌低位阻生智齿时是一个有效的选择，其软硬组织识别功能有效保证了脆弱局部区域解剖结构不被损害[11]。该方法利用超声骨刀在切割过程中可区分软硬组织，具有可调节切割强度模式，可以最大限度地降低切割过程中软组织损伤的风险，其在切割过程中仅对硬组织有切割作用，振动幅度可控，使切割过程更安全，即使在操作过程中不慎接触周围神经及软组织，也不会造成误伤，切削硬组织的同时不损伤肌肉及血管，安全性更高[12]。虽然微创手术效果显著，但是该方法主要是在牙冠部横断牙体，使牙冠与牙根分离，先将牙冠拔出，再拔出牙根，但对于一些牙根数目≥2或牙根膨大的下颌水平低位阻生齿，只去除牙冠后，牙根部仍有很大阻力无法拔出，且此时因45°高速涡轮手机车针角度与牙根方向不一致，无法水平截开牙根解除阻力，只能以磨除牙根周围牙槽骨为代价，减小牙根阻力拔除牙根，这样导致拔牙时需做较长切口行牙龈翻瓣，才能暴露牙根周围的牙槽骨，故而拔牙时牙龈及牙槽骨损伤较大，术后反应较重，术后出血及感染风险较高[13-14]。

本研究采用十字形分牙法应用在智齿拔除中，该方法主要针对拔除复杂下颌水平低位阻生齿的应用，手术技巧为以牙颈部为中心做十字切割，先在牙体中心沿牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的纵行沟槽，沟槽一端至牙冠顶部，另一端至牙根2/3处，用牙挺在沟槽内近牙根处将牙齿撬断，分离成颊侧牙体和舌侧牙体两部分，再在牙体中心沿垂直于牙齿长轴方向切割出一深约牙体直径3/4的横形沟槽，用牙挺在横形沟槽内分别将颊侧牙体和舌侧牙体再撬断，然后取出已被分离成两部分的牙冠，最后再分别拔出分离成两部分的牙根[15]。通过临床实践证实，十字形分牙法应用后既可以解除牙冠的阻力，同时也可以解除牙根的阻力，牙根阻力的解除可以最大程度减少牙根周围牙槽骨的磨除，术中无需做较长切口行牙龈翻瓣暴露牙槽骨，因此术中对于患者牙龈及牙槽骨损伤更小，术后反应明显减轻，有效减轻了患者围手术焦虑、恐慌的不良负性情绪。

本研究发现，研究组的拔牙时间、出血量均低于常规组，在拔牙时，研究组的HR值低于常规组，提示十字形分牙法在下颌水平低位阻生第三磨牙拔除治疗中不会对手术产生明显影响，但是可以在牙齿拔除过程有助于稳定患者心律。拔牙后30min，研究组的DAS评分低于常规组，提示采取十字形分牙法在下颌水平低位阻生第三磨牙拔除治疗中能够显著减轻患者焦虑程度。拔牙后进行术侧张口受限度观察，研究组的张口受限度、肿胀程度较常规组更轻，提示采取十字形分牙法在下颌水平低位阻生第三磨牙拔除治疗中会减轻患者张口受限程度和肿胀程度。研究组的并发症率6.00%，低于常规组的16.00%，提示采取十字形分牙法在下颌水平低位阻生第三磨牙拔除治疗中能够减少术后并发症的发生。但本研究随访时间短，而且入组患者数量相对少，未能进行随机对照试验分析，而且所选病例均为本地区患者，以后还需要扩大样本量、长期随访、开展随机对照试验深入论证分析。

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[收稿日期]2020-12-28

本文引用格式：杜文斌，曹玮奇，姚国华，等.十字形分牙法在下颌水平低位阻生齿拔除中的临床效果分析[J].中國美容医学，2021，30（12）：105-108.