上睑下垂合并内眦赘皮矫正的临床观察

杨文华　白杰灵　杨娇娇　陈 希

[关键词]上睑下垂;内眦赘皮;睑裂高度;内眦宽度;睑裂倾斜度

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）12-0047-04

Clinical Observation of Ptosis Combined with Internal Canthus Correction

YANG Wen-hua，BAI Jie-ling，YANG Jiao-jiao，CHEN Xi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，No.3201 Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical effect of one-time correction of ptosis combined with internal canthal epidermis. Methods  A total of 107 patients （132 eyes） with congenital blepharoptosis and epicanthus epidermis treated in the author's department from March 2018 to March 2020 were selected for treatment. The levator muscle strength was less than 4mm in 67 cases （69 eyes） with CFS suspension levator palpebral muscle shortening combined with "Z" angioplasty， and the levator eyelid muscle strength was greater than 4mm in 40 cases （63 eyes） with levator palpebral muscle shortening or folding combined "Z" plastic surgery. The length of the palpebral fissure， the height of the palpebral fissure， the inclination of the palpebral fissure， the width of the inner canthus， the recurrence rate， and the complications were observed after the operation. Results  Compared with 107 patients （132 eyes） before and after surgery， the average length of palpebral fissure increased by （2.0±1.0） mm， the width of inner canthus decreased by （4.0±2.0） mm， the average height of palpebral fissure was （9.0±1.0） mm， and the average inclination of palpebral fissure was （12±2） °. After CFS suspension shortening of levator palpebrae superioris combined with "Z" canthoplasty， the recurrence rate was 3.0% （2/67）， no recurrence 97.0% （65/67）， and complications were 3.0% （2/67）. After levator palpebrae shortening or folding combined with "Z" canthoplasty， the recurrence rate was 2.5% （1/40）， no recurrence rate was 97.5% （39/40） and complications were 2.5% （1/40）. Conclusion  Correction of ptosis and medial epicanthus at one time improves the width of the medial canthus of the eye， the height of the eyelid fissure， and the inclination of the eyelid fissure， and the overall beauty of the upper eyelid is improved， which has certain clinical significance.

Key words： ptosis; epicanthus; layer height; inner canthus width; inclination of palpebral fissure

上瞼下垂合并内眦赘皮是整形美容外科较为常见的眼部疾病，其多为先天性且在胚胎发育期很难筛选，因此发病率相对较高，一般为0.12%[1]，严重损害患者的容貌、生活质量。临床一般采用一次性内眦开大、上睑下垂矫正等手段，通过改善睑裂长度、高度、睑裂倾斜度、内眦宽度，最大限度达到眼部自然和谐的美容效果。与此同时还减少了患者手术治疗次数，减轻了患者经济负担，缩短了治疗时间，为患者重返社会提供了帮助。这一系列治疗手段的优点是有目共睹的，而要想达到这些优点则必须提到一个关键点—如何将上睑下垂的纵向上提力量与内眦赘皮的皮瓣转移角度和长度进行合理分配。为了充分满足上述关键点，本研究根据笔者科室107例（132只眼）先天性上睑下垂伴内眦赘皮患者原有睑裂形态及面部轮廓，采用“Z”成形术联合上睑联合筋膜鞘（Conjiont fascial sheath，CFS）悬吊提上睑肌缩短或提上睑肌折叠矫正术来进行治疗，以期为临床术式选择提供更多灵感，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取2018年3月-2020年3月收治的107例（132只眼）先天性上睑下垂伴内眦赘皮患者作为研究对象。其中男42例（39%），女65例（61%）;年龄18～43岁，平均28岁;提上睑肌肌力<4mm67例（69只眼），其中65例为单侧重度上睑下垂，2例为双侧重度上睑下垂;提上睑肌肌力≥4mm40例（63只眼），其中17例为单侧中度上睑下垂，23例为双侧中度上睑下垂;先天性中度上睑下垂初次55只眼，重度上睑下垂初次65只眼，复发性中度上睑下垂8只眼，复发性重度上睑下垂4只眼。纳入标准：①均为双侧内眦赘皮;②提上睑肌肌力<8mm;③术前检查Bell征阳性;④均由同一组医务人员实施手术;⑤所有患者主动要求手术，并术前签署知情同意书且术前照相留证愿意随访。排除标准：①重症肌无力;②斜视、下颌瞬目综合征;③动眼神经麻痹;④上直肌功能不良;⑤精神障碍疾病;⑥凝血功能障碍及心肝肾等严重疾病者。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法：手术顺序是先进行上睑下垂矫正，在此基础上再进行内眦赘皮矫正，最后形成重睑。两组均采用“Z”成形内眦赘皮矫正术，上睑下垂矫正根据提上睑肌肌力大小分别采用CFS悬吊+提上睑肌缩短术和提上睑肌缩短或折叠术。眼部检查：眼球运动、眼睑闭合程度、视功能、睑裂高度、提上睑肌肌力、额肌肌力、上睑遮盖瞳孔程度、睑裂倾斜度、睑裂横径、与内眦间距等（见图1），确定上睑下垂程度，评估手术方式。

1.2.1 提上睑肌肌力<4mm：采用CFS悬吊+提上睑肌缩短术联合“Z”内眦成形术;术前按重睑及内眦赘皮“Z”成形术法设计切口，然后嘱患者取平卧位，面部常规消毒铺巾，对面部施术处进行局部麻醉。在距睑缘6.0～6.5mm处做皮肤切口，因长期重度上睑下垂，术中需根据实际情况切除1.5～2.5mm宽度的上睑皮肤，内眦处保留2～2.5mm的皮肤，然后将内眦按“Z”字皮瓣法切开[2]，锐性切断或去除皮瓣下交错的眼轮匝肌，完全松解暴露内眦韧带[3]，将两个皮瓣进行转移预留，不予缝合，待上睑下垂矫正后根据睑裂长度、内眦角倾斜度调整皮瓣的长度和角度，再进行内眦开大术。暴露睑板及上缘附着的提上睑肌腱膜，沿此腱膜向上游离1～2cm，充分暴露提上睑肌及Muller’s肌。翻转睑板，于提上睑肌筋膜下注射生理盐水，于睑板上缘相对结膜面切一小的纵形切口，将蚊式血管钳沿切口插入，钳夹住提上睑肌腱膜及Muller’s肌，沿睑板上缘切断提上睑肌，小心将提上睑肌在睑结膜和眶隔下分离出来，形成宽约2cm带蒂筋膜瓣，向上睑结膜方向钝性剥离提上睑肌、Muller’s肌、上直肌，在提上睑肌与上直肌之间找到具有弹性的CFS[4]。按照术前测定的患者上睑下垂情况并按4～6：1缩短提上睑肌腱膜、将CFS悬吊缝合固定于睑板中上1/3处3～5针[5]，让患者半坐位观察睁闭眼时睑缘与角膜缘的高度、弧度及有无睑球分离、内翻倒睫等情况。满意后将多余的提上睑肌瓣剪除，将断端与睑板再缝合固定3～5针，形成双重保险[6]。根据上睑下垂矫正后情况，决定内眦开大的内眦宽度和睑裂倾斜度，将两个“Z”字皮瓣互换，调整ABD皮瓣的长度和角度，固定于内眦韧带及新内眦点处，重新形成内眦角[7]，尽量做到横向内眦开大术不影响上睑下垂矫正，使两者达到一种结构的平衡。观察内眦开大与上睑下垂矫正满意后按重睑缝合方法缝合上睑皮肤-腱膜瓣（睑板上缘处）。术后眼内涂抹眼膏，下睑皮肤用3-0丝线缝合1针固定于额部，使眼睑闭合，敷料轻度加压包扎。

1.2.2 提上睑肌肌力≥4mm：采用提上睑肌缩短或折叠联合“Z”内眦成形术[8]。该术式其他方法同上，不同之处在于暴露提上睑肌腱膜并沿提上睑肌腱膜表面向上分离至节制韧带[9]，酌情行提上睑肌缩短术或提上睑肌前徙折叠术[10]，观察上睑高度，以弧度自然、无睑球分离及内翻倒睫为宜。因为该术式术后患者角膜暴露不明显，一般不予进行术后缝合包扎。

1.2.3 术后护理：术后即刻以冰袋冷敷约30min，72h内间断冷敷，术后72h后开始间断热敷，每次5～10min，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3～5d，以减少结膜水肿，术后口服抗生素3d。术后根据肿胀情况6～7d拆线。于术后1、3、6、12个月复诊。

1.3 手术评价：评价术后睑裂长度、内眦宽度、睑裂高度、睑裂倾斜度、复发率和并发症。

2  结果

本组107例患者（132只眼）术前、术后对比，睑裂长度变化为（2.0±1.0）mm，内眦宽度变化为（4.0±2.0）mm，睑裂高度变化为（9.0±1.0）mm，睑裂倾斜度变化为（12±2）°。CFS悬吊+提上睑肌缩短术联合“Z”内眦成形术术后复发率3.0%（2/67），未复发97.0%（65/67），并发症3.0%（2/67）;提上睑肌缩短或折叠联合“Z”内眦成形术术后复发率2.5%（1/40），未复发97.5%（39/40），并发症2.5%（1/40）。术后随访6～12个月，101例满意，6例效果欠佳，满意率94.3%（101/107）。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，41岁，先天性双侧上睑下垂并内眦赘皮，术前检查提上睑肌肌力5mm，行提上睑肌缩短术联合“Z”成形内眦开大术，术后1周无并发症，术后半年恢复良好，患者满意，见图2。

3.2 病例2：某男，27岁，先天性双侧上睑下垂并内眦赘。术前检查提上睑肌肌力4mm，行CFS懸吊+提上睑肌缩短术联合“Z”成形内眦开大术，术后1周无并发症，术后半年未复发，患者满意，见图3。

4  讨论

上睑下垂并内眦赘皮是眼部整形美容手术中较为复杂的一类，要一次性达到矫正上睑下垂、内眦赘皮并形成重睑的效果是一个很大的挑战。而要想挑战成功并且达到眼部各结构功能和外观的平衡以及减少术后并发症，将上睑下垂矫正与内眦开大两者有机的结合起来这一手术关键点必不可忽视。这就要求医生在术前要结合上睑下垂和内眦赘皮的严重程度，合理选择上睑下垂矫正的方法和内眦开大的术式，并将两个在眼部同一空间的不同手术完美结合，把力的大小、方向及内眦开大的长度、角度合理分配，最终达到术后上睑下垂不易复发，上睑弧度自然、活动自如，睑裂高度不受影响，内眦开大的宽度、睑裂倾斜度达到合理性标准，并且不形成过大的瘢痕或互相牵拉的眼部美学要求。

手术中改善眼裂长度、倾斜度以及缩小内眦宽度的方法：内眦赘皮的本质是内眦部上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位所致。赘皮遮挡了泪阜及正常的内眦，使内眦变圆钝，造成睑裂变短和眶距增宽的现象，且这一现象在合并有上睑下垂的患者中显得更为突出，严重影响眼睛美观和容貌。内眦赘皮矫正的方法有很多，“Z”成形内眦开大（图4）是以赘皮边缘AB为轴心，将两个皮瓣ABD与ABC进行互换，在术中根据赘皮程度和上睑下垂程度决定两个皮瓣的长短，特别是ABD皮瓣的长度、旋转角度决定了睑裂的长度和倾斜度，及内眦的宽度[11]。笔者在应用“Z”成形术配合上睑下垂矫正后，总结了以下几个优点：①将AC和AB等长切开后，切口两侧皮肤横向基本无张力，没有占用眼周固定空间;②可以减少瘢痕的形成。由于切断或部分切除了内眦赘皮交叉的眼轮匝肌，不会因为内眦赘皮的矫正而影响上睑下垂纵向提拉力和远期复发;③“Z”成形进行皮肤互换后，未进行内眦韧带缩短，而是将B点皮下与内眦韧带中点及C点皮下用7-0尼龙线进行减张缝合，从而使力转移到内眦韧带上，远期效果更好。

手术中上睑下垂矫正方法：重度上睑下垂往往是因为提上睑肌肌力极弱，采用额肌瓣悬吊术往往因为术后出现上睑迟滞、闭合不全、上睑臃肿等并发症而不再作为首选[12]。CFS是附着于结膜上穹隆部的一条致密而富有弹性的纤维结缔组织，长（12±2.0）mm、厚（1.1±0.1）mm，由提上睑肌及上直肌筋膜融合延续增厚而形成，首次由whitanall于1993年报道，直到2002年Holmstrom和Aantanecui应用CFS悬吊治疗上睑下垂，术后疗效确切，使CFS悬吊术成为了治疗上睑下垂的新探索。近年来，利用CFS组织悬吊+提上睑肌缩短的术式矫正重度上睑下垂，其优势较多且矫正力量可靠、复发率低、弧度自然，不仅保留了提上睑肌的动力，还借用了上直肌的力量来提升上睑并增强了上提睑板的力量，从而有效矫正上睑下垂[13]，对内眦赘皮矫正和重睑的形成影响不大，是一个非常好的术式。当上睑下垂矫正后，也就是眼裂高度确定后，眼周其余空间缩小，为了使上提垂直方向的力量不受内眦开大的横向力量的干扰，施术者在手术过程中需注意：①在做上睑下垂矫正时，不能矫正过枉;②在做内眦赘皮延长睑裂时，尽量利用ABD皮瓣进行合理的内眦点和旋转角度的固定，达到两个垂直方向的力量平衡。

笔者在手术前应对患者进行充分评估，鉴于该手术进行的程序较多相互之间又有所干扰，前一程序矫正不合理便会影响到后序矫正的顺利进行。因此最终确定的手术顺序是先进行上睑下垂矫正，在此基础上再进行内眦赘皮矫正，最后形成重睑。这样的好处是在充分矫正上睑下垂的基础上再内眦开大，避免因内眦缝合点过紧而出现上睑下垂作用力减弱，影响上睑下垂矫正效果，把横向空间让给上睑下垂矫正，适当调整内眦点的位置和角度达到睁眼时上睑活动自如，不因内眦开大而受到牵拉影响上睑下垂的矫正效果，这样减少了内眦开大后瘢痕的产生，同时又最大限度的矫正了上睑下垂而又不会产生人为的眼睑下拉使眼球视觉上变小的现象。

总之，通过一次性内眦开大、上睑下垂矫正来改善上睑的形态、睑裂高度、内眦间距及睑裂倾斜度等，最大程度地符合了亚洲人眼部美学标准[14]。根据亚洲人眼部审美标准设计内眦角位置及重睑形态。一般情况下，睑裂高度10～12.5mm，内眦间距30～36mm，睑裂宽度30～34mm，睑裂倾斜度10°左右，内眦睑裂夹角48°～55°，外眦睑裂夹角60°～70°[15]。

本组107例（132只眼）上睑下垂合并内眦赘皮患者通过上睑下垂矫正及内眦开大“Z”成形术实现了睑裂高度增加、内眦宽度减少，且术后复发率低，瘢痕达到最小化，最大限度的满足了患者的需求。然而在临床实践中如何判断内眦赘皮与上睑下垂程度，如何协调上睑下垂矫正垂直力与内眦赘皮皮瓣转移的长度和角度及新的内眦固定点，如何减少内眦赘皮瘢痕与上睑下垂矫正后重睑宽度、弧度、深浅度，以及对于双侧上睑下垂进行一次性矫正还是考虑赫林现象分次矫正等问题，依然是医护人员在未来临床工作中需要共同探讨、进一步思考的眼部整形美容课题。

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[收稿日期]2021-05-31

本文引用格式：杨文华，白杰灵，杨娇娇，等.上睑下垂合并内眦赘皮矫正的临床观察[J].中国美容医学，2021，30（12）：47-50.