PIVAS肠外营养液配置不合理医嘱分析及其干预措施探讨

钟文辉，何春明，李琳，刘国焰，钟霖，徐丽丽

作者单位： 341000 江西省赣州市人民医院(钟文辉、李琳、刘国焰、钟霖、徐丽丽) 341000 江西省赣州市，赣南健康卫生职业学院(何春明)

肠外营养是指静脉途径输注营养物质的一种方式，根据患者对营养需求程度，对水、氨基酸、葡萄糖、电解质及多种微量元素和维生素等营养素进行配置，以快速纠正机体营养状况，满足正常代谢需求，从而维持营养均衡，加快患者病情恢复[1-2]。目前，临床使用肠外营养多为无法进食或危重疾病患者，且营养物质经静脉直接入血，起效快，故用药安全性至关重要，若营养液配置不当，不仅不能取得预期营养效果，还可增加安全隐患，起到负面作用[3-4]。静脉用药配置中心(PIVAS)是医疗机构为确保输液质量而对输液进行集中管理、配置的新模式，肠外营养液配置亦是PIVAS的重要工作，日常配置过程中需严格审查医嘱，确保及时发现不合理配置医嘱，以减少药品浪费，提高输液质量，保障患者安全用药[5-7]。鉴于此，本研究旨在分析江西省赣州市人民医院PIVAS发现的肠外营养液配置不合理现象，并进行针对性改进，以促进院内合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取2018年5月-2020年5月江西省赣州市人民医院PIVAS记录的肠外营养液配置35 864份，其中不合理医嘱789份，其中男436例，女353例；年龄23～86(54.18±6.37)岁。详细记录不合理医嘱开具时间、患者姓名、医师姓名、科室、不合理情况、药师建议及最终处理结果等情况。

1.2 方法 依据《临床静脉用药调配与使用指南》《临床肠外营养支持治疗》《中华人民共和国药典·临床用药须知》《肠外营养临床药学共识》、药品说明书及相关参考文献等对我院肠外营养液配置医嘱进行审核，整理汇总不合理医嘱类型，分析不合理发生原因。

1.3 观察指标 统计不合理医嘱类型、常见溶媒选择错误和超剂量用药情况、常见药物成分比例不当和配伍禁忌情况。

1.4 统计学方法 采用Excel 2017软件对数据进行整理分析。

2 结 果

2.1 不合理医嘱类型 35 864份肠外营养液医嘱中不合理医嘱789份，不合理用药率为2.20%；789份不合理医嘱中溶媒选择错误占比最高，为36.12%。见表1。

表1 不合理医嘱类型

2.2 常见溶媒选择错误和超剂量用药情况 常见溶媒选择错误医嘱中占比最高的是复方三维B，占26.32%；常见超剂量用药医嘱中占比最高的是果糖，占33.33%。见表2、表3。

表2 常见溶媒选择错误情况

表3 常见超剂量用药情况

2.3 常见药物成分比例不当和配伍禁忌情况 常见药物成分比例不当医嘱中占比最高的是氯化钾、氯化钠(TNA中有脂肪乳)，占28.50%；常见配伍禁忌医嘱中占比最高的是甲硫氨酸B1与含钙离子的电解质液，占28.41%。见表4、表5。

表4 常见药物成分比例不当情况

表5 常见配伍禁忌情况

3 讨 论

3.1 溶媒选择错误 溶媒选取是静脉输液的重要环节，但临床治疗中往往比较重视药物品种的选择，对药物和溶媒间的理化性质了解不够透彻，易忽略溶媒选择的重要性，一旦选择不当则会致使药液出现沉淀、混浊、变色等现象，不仅降低药物疗效，还会增加不良反应风险[8-10]。如复方三维B药品说明书明确规定，临用前用5%或10%葡萄糖注射液溶解，之后加入5%或10%葡萄糖注射液经静脉注射，而我院常有以0.9%氯化钠注射液作为溶媒，考虑可能会降低药效。本研究结果显示，789份不合理医嘱中溶媒选择错误占比最高，为36.12%；常见溶媒选择错误医嘱中占比最高的是复方三维B，占26.32%，提示我院溶媒选择错误较常见，临床应加强该方面知识强化，以便于正常选择溶媒。

3.2 超剂量用药 超剂量用药也是临床较常见的不合理用药类型，主要指医师在未获得足够安全性和有效性数据的情况下，不按照药品说明书规定剂量用药，随意加大剂量使用[11-12]。部分临床医师存在错误认识，认为给药剂量越大则效果更佳，未能充分考虑到药物特性及机体代谢负荷。如果糖超剂量使用，虽可为机体提供能量，但超过正常药物范围可引起乳酸血症，于肝内转化成嘌呤、核苷酸，升高血清内尿酸水平，故推荐每天最大输注剂量为50 g。本研究结果显示，789份不合理医嘱中超剂量使用医嘱为156例，占19.77%；常见超剂量用药医嘱中占比最高的是果糖，占33.33%，提示我院PIVAS需加强该类医嘱审核，及时拦截类似医嘱配置，以减少安全隐患。

3.3 药物成分比例不当 肠外营养液配置不仅需考虑营养要素、能量、微量元素、维生素、电解质等需求，还要考虑处方内营养物质的相容性、稳定性等问题[13]。如糖脂比例不当，正常情况下糖脂比例控制在(1～2)∶1，双能源系统代谢更有效、节氮效应更佳，若糖比例过高，则会增加糖代谢负担；氨基酸与丙氨酰谷氨酰胺的比例不当，说明书内规定两者比例在4∶1(g∶g)，丙氨酰谷氨酰胺供给氨基酸量不宜超过全部氨基酸供给量的20%；电解质比例不当：电解质存在较强水化作用，可加快营养液中胶粒表面水化膜脱水，产生微粒间聚合，且电解质过高会升高营养液的渗透压，引起输注过程中不良反应。正常情况下为维持TPN液稳定，应保持一价阳离子<150 mmol/L，二价钙离子<1.7 mmol/L。本研究结果显示，789份不合理医嘱中药物成分比例不当214份，占27.12%，提示我院仍有部分医师对药物成分配比掌握不熟悉，需加强该方面知识考核。

3.4 配伍禁忌 配伍禁忌主要指两种或两种以上的药物联合使用引起的药物作用强度、作用性质等药理性变化，若不符合治疗需求，则未能纠正，则为配伍禁忌[14-16]。如维生素C和胰岛素进行配伍，维生素C可加快胰岛素分解，促使胰岛素失活，导致患者血糖无法稳定控制；如甲硫氨酸B1与含钙离子的电解质液配伍；转化糖电解质注射液内存在磷酸氢根，与含钙离子的电解质配伍时，会与钙离子相互作用，产生沉淀。本研究结果显示，789份不合理医嘱中存在88例配伍禁忌医嘱，占11.15%，提示我院存在少量配伍禁忌现象，仍需加强处方审核，杜绝此类现象。

3.5 干预措施分析 上述不合理医嘱均为临床医师相关专业知识未能熟练掌握所致，PIVAS药师应加大医嘱审核力度，严格把握肠外营养液配置安全性，并每月定期出具相关不合理医嘱进行点评、总结，与临床医师沟通，以积极纠正相关错误，减少同类错误再发。日常审核中发现不合理现象及时电话沟通临床医师，反馈医嘱内存在的问题，听取医师意见，并结合意见给出合理、正确建议[17-18]。药师需紧密结合临床实际，加强与各部门间沟通，定期开展肠外营养液使用知识宣传，将合理、安全、规范用药理念深入各科室，促使院内全体人员重肠外营养搭配，自觉遵循相关规章制度，减少不合理用药现象。此外，院内需定期组织临床医师和药师进行专业知识培训，以更新知识储备量，熟悉多种新药药理性质、配伍禁忌等知识，以强化专业素养，全面提高用药水平[19-20]。

综上所述，我院PIVAS仍需严格审核肠外营养液配置医嘱，及时拦截溶媒选择错误、配伍禁忌等相关不合理医嘱，以减少安全隐患，避免资源浪费，促进院内用药水平升高。