ERAS手术护理路径在小儿手术中的应用效果分析

于飞飞，王 平，柳玉林，贺永超，于 丽

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

加速康复外科（ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少或降低病患的心理和生理创伤应激，促进患者术后的快速康复。快速康复外科是一种新的治疗理念，包含了护理学、麻醉治疗学、微创技术、营养学等多学科的理论及实践，旨在最大限度地减轻手术治疗引起的应激反应，加速患者康复[3]。目前，国内外ERAS的研究主要集中在成人外科相关领域，关于小儿外科的相关研究和临床实践较少，而这一人群往往面临更为复杂的外科应激，特别是小儿术前哭闹严重影响着麻醉安全[4]，小儿咽部手术术后疼痛和恶心呕吐发生率较高，家长满意度较低[5]。小儿由于器官功能和结构处在生长发育阶段，对疾病和外来伤害抵抗力较弱，在麻醉、手术创伤方面的安全隐患也较成年人高[6]。因此优化手术护理路径显得更为重要和迫切。目前在成人择期手术中已取得的成功经验不可能全部照搬应用至小儿这一特殊人群，而如何在这一人群中实施ERAS，急需探索和规范。我院2018年11月在小儿手术中开展了ERAS，经过一段时间的摸索与实践，形成了规范的小儿ERAS手术护理路径，现将情况汇总如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2018年6月至12月未开展ERAS的小儿鼾症手术患者120例为传统方法组，2019年6月至12月开展ERAS的小儿鼾症手术患者120例为ERAS组。纳入标准：（1）有自主行为能力，无意识认知功能障碍，且能正常沟通和主动配合的；（2）无特殊的精神、神经症状的；（3）研究对象及其监护人知情同意，自愿参加的。ERAS组在常规护理基础上应用小儿ERAS手术护理路径，比较两组患儿的平均住院天数、住院费用、术后并发症等指标。

1.2 研究方法（手术护理路径）

1.2.1 术前访视（1）采用ROUNDS[7]模式术前一天进入病室，对手术患儿进行全面观察，与患儿建立情感联系，取得患儿的信任及配合，留意患儿及监护人提出的现存问题。巡回护士至病房访视患儿，了解病情及手术所需，针对不同年龄段采取不同的沟通方式及技巧与患儿沟通，增进感情及信任度，经过分析后做出正确决策，告别患儿及监护人后做出总结评价。（2）标识无痛穿刺部位。选择上肢为穿刺部位，避免选择下肢，以免影响患儿术后早期下地活动。无痛穿刺部位用标记笔标识清楚，叮嘱患儿及家属妥善保护，避免被清洗掉。

1.2.2 术前进液体碳水化合物 手术室在接患儿前2 h通知病房护士给予患儿口服液体碳水化合物（小于5 ml/kg）。传统方法术前6 h禁食是为了保证在麻醉前排空胃，避免反流、误吸等并发症发生。近来研究发现，这一措施并非完全必要[8]。术前2 h适量进液体碳水化合物不仅能减少饥渴、紧张和烦躁，而且还具有减少术后胰岛素抵抗、缓解分解代谢的作用[9]。通过对手术患儿的麻醉前B超检查发现，术前进液体碳水化合物小于5 ml/kg，不会造成胃排空的延迟。

1.2.3 亲子服务 术前等候区家属陪伴。（1）营造温馨的等待环境——“儿童乐园”。在手术室患儿等候区的墙面上粘贴各种卡通图画；为患儿准备消毒的玩具供其玩耍；营造卡通音乐氛围等，这样可有效分散患儿注意力，减轻手术患儿的心理压力，患儿安静入手术室及苏醒后情绪也较稳定[10]。（2）家属陪伴。术前家属陪伴患儿适应手术室环境，减轻患儿对手术室的恐惧心理，从而能够较容易地配合手术人员平静进入手术室。（3）与家属分离前给予镇静药物或吸入麻醉。针对个别不能配合的患儿，在家属陪伴下，麻醉师给予合理剂量的镇静药物或麻醉吸入，患儿镇静后迅速进入相应手术间进行麻醉。

1.2.4 无痛穿刺 接患儿前1 h通知病房护士给患儿术前静脉穿刺标记处涂抹利多卡因软膏。手术室护士术前1日访视患儿，评估静脉穿刺部位，做好标记。接患儿前1 h通知病房护士在患儿静脉穿刺处以穿刺点为圆心的局部皮肤上，涂抹利多卡因乳膏并用无菌透明敷贴覆盖，待患儿至手术室后，去除敷贴和乳膏后行静脉穿刺术。5%复方利多卡因乳膏可明显减轻患儿穿刺时的疼痛，提高患儿的舒适性[11]。

1.2.5 液体管理 术中配合麻醉师进行“零平衡”输液或目标导向输液，注意观察输液速度、输液量及穿刺部位皮肤，防止药液外渗等意外情况的发生。小儿术中输液的安全管理对维护患儿整个围手术期的生命安全均具有重要意义。在手术开始前，应确认静脉通路是通畅的，如对静脉通路有怀疑，应停止手术。术中液体输入量和输入速度应准确，避免输液过多造成心衰、肺水肿，输液过少致血容量不足，术中密切观察，随时调整输液量，避免引起严重后果。

1.2.6 维持患儿核心体温36℃以上 术前30 min将手术室环境温度调整在25℃，湿度40%～50%，提前用温箱预热被褥，静脉输液液体加温至37℃[12]。术中尽可能减少非手术部位的暴露。

1.2.7 熟练配合手术，术中密切观察病情，减少术中并发症 对参加手术的手术室护士应当培训到位，使其对各种操作熟练，能够跟上手术进程，缩短手术时间，针对术中可能存在的风险，能够及时发现并有效干预，从而保障手术顺利完成。

1.2.8 术后安全转运 运送患儿途中注意保暖，保护好静脉通路，防止坠床，与病房护士详细交接。全身麻醉术后患儿自制力差，因麻醉未清醒、疼痛、恐惧等因素容易出现躁动，甚至谵妄，易发生患儿拔除气管插管、静脉针、引流管等现象，更严重者发生坠床。为了患儿的安全管理，护理人员可适当约束患儿，并加强保护。转运途中，为了使患儿气道充分开放，可将垫肩垫于患儿的两肩胛之间，使患儿双肩舒展，头偏向一侧。必要时放置口咽通气道并清理口腔内分泌物，防止误吸和呛咳[13]。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，组内两两比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿DRO终点研究模式和PRO评估体系相关指标对比，ERAS组均优于 CTS组（P＜0.05），详见表 1～2。

表1 两组患儿DRO终点研究模式相关指标对比（±s）

表1 两组患儿DRO终点研究模式相关指标对比（±s）

组别 补救镇痛 恶心呕吐 苏醒延迟 术后并发症 平均住院日 再入院率ERAS组CTS组P 7.50±1.45 20.83±1.89＜0.05 5±1.99 15±2.01＜0.05 9.17±2.75 28.33±2.22＜0.05 2.50±1.11 6.67±0.98＜0.05 4.53 6.77＜0.05 3.33±0.32 10.83±0.88＜0.05

表2 两组患儿PRO评估体系相关指标对比（±s）

表2 两组患儿PRO评估体系相关指标对比（±s）

组别 饮食自觉性 睡眠安稳度 意识清晰度 疼痛承受度 患者/监护人满意度ERAS组CTS组P 81.67±1.81 64.66±1.22＜0.05 67.50±3.32 55.83±3.78＜0.05 84.17±1.99 77.50±2.05＜0.05 73.33±0.87 60.83±1.29＜0.05 90.83±0.55 83.33±0.99＜0.05

3 讨论

3.1 以精准医疗护理为基础，使ERAS效能最大化

ERAS的前提是减少创伤和出血、预防感染，从而降低创伤应激反应。精准医疗护理包括精准筛查控制术前并存疾病、精准营养控制[14]、精准血液管理、精准微创手术操作、精准抗炎镇痛、精准控制管道、精准伤口管理、精准康复管理、精准随访管理、精准围手术期护理。ERAS涵盖内容广泛，精准手术技术护理措施是基础[15]，两者相互配合，共同发展，使ERAS效能最大化。

3.2 规范化培训，保证手术配合护理人员的专业性

ERAS是一种工作理念，可以改进临床护理工作质量。在日常工作中，基础护理依旧是工作根本，加强规范化的培训工作、提高护士的业务能力是保障手术配合质量的基础。熟练的手术配合技能、充分的物品准备能够缩短手术时间。在小儿ERAS手术护理路径实施的过程中，需要不断摸索、变革、规范，定期进行培训与考核，保障措施的有效落实。

3.3 采取追踪管理，保障新规定流程有效实施

科室应采取追踪管理方式及手段，保障小儿ERAS手术护理路径的有效实施。通过追踪式的管理，全程监控小儿ERAS手术护理路径，发现实施过程中存在的问题，通过多学科参与的CQI小组成员进行头脑风暴，商讨出有效的解决方案，制定最优化的工作流程。一旦确定之后，培训、考核、督导缺一不可，保障手术护理路径准确、有效实施。

3.4 采用精准围手术期护理措施，尽量避免患儿术前哭闹

患儿术前哭闹有很多弊端，影响麻醉安全及手术效果。通过术前访视、术前亲子服务、无痛穿刺、术前镇静等方式，将手术患儿的哭闹例数降低为0，有效保障患儿麻醉安全，降低手术室噪音，提高患儿及家属满意度。

3.5 团队优化合作，促进ERAS模式精准开展

医院手术量普遍较大，接台手术现象普遍，保障患儿在术前2 h口服碳水化合物成为影响ERAS模式下手术顺利进行的一个主要因素。通过信息同步、巡回护士电话通知、病房医护微信圈等方式，密切沟通，确保信息的准确传达，是工作稳步开展的关键因素。

3.6 严格手术核查，避免手术意外事件发生

ERAS理念是减少应激与创伤，手术相关人员应当做好充分的术前准备；术中严格核查手术部位及患儿进液体碳水化合物的情况；做好仪器设备的日常养护，确保术中正常使用。查对是一切操作的根本，也是防止意外事件的基础，针对小儿患者群体，查对更需要严格规范。

4 结语

小儿是一类特殊的患者群体，与成人相比，具有更加复杂的外科应激反应，传统围手术期管理措施所引起的机体应激损害往往非常严重，术后患儿的康复过程与围手术期各种应激反应的有效控制有相关性[16]，因此，ERAS理念下精准的围手术期管理措施显得更加重要和迫切。小儿手术术后疼痛发生率高，一般术后当天为术后疼痛的高峰，若不能有效干预，将会影响患儿的吞咽进食，导致疼痛加剧，延迟康复[17]。ERAS通过优化术前治疗、提供最好的术中条件、缩短麻醉后恢复时间，从而降低术后应激反应、提供有效镇痛、减少术后的副作用及早期并发症、加速术后功能重建[15，18-19]。小儿ERAS手术护理路径应用于小儿手术中，为手术患儿提供规范的护理服务，能够有效减少手术患儿的生理、心理应激反应及手术并发症，并降低手术患儿的住院费用，减轻了手术患儿及家属的痛苦，值得临床借鉴和推广。