2型糖尿病合并糖尿病足患者的社区护理干预策略及效果

张迎庆

（南京师范大学医院，江苏 南京 210097）

世界卫生组织2016年4月6日发布报告，称全球糖尿病患者人数已超过4亿人。中国糖尿病发病率呈“爆炸式”增长。其中，2型糖尿病患者数量激增，主要原因包括超重和身体活动不足等。糖尿病足属于糖尿病的常见并发症，主要特征是外周血管病变和周围神经病变，轻者引起溃疡、外伤、感染，难以治愈，重者导致下肢神经病变性骨折，糖尿病足是糖尿病治疗的难题之一[1]。因此，对糖尿病足患者开展早期的预防和治疗具有重要意义。近年来，笔者针对2型糖尿病合并糖尿病足患者采取综合防治和健康教育措施，取得了一定成效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1月—2017年12月我社区收治的2型糖尿病合并糖尿病足的患者103例作为研究对象，采用随机数字表法分为干预组（n=52）和对照组（n=51）。所有患者均符合糖尿病WHO（1995年）诊断标准，均有不同程度的周围神经病变和下肢供血不足的症状，如肢体麻木、疼痛、跛行、袜套状感觉障碍、蚁爬感、双足冰凉、足部动脉搏动减弱等。干预组中男38例，女14例；年龄 48～86 岁，平均年龄为（62.05±4.34）岁；糖尿病足病程 12～60 d，平均病程（27.32±5.21）d；按 Wagner分级，无溃疡的12例（0级），有溃疡的共40例（1级15例，2级22例，3级3例，4级0例，5级0例）。对照组中男41例，女10例；年龄45～85 岁，平均年龄为（60.75±3.64）岁；糖尿病足病程 13～59 d，平均病程（27.03±4.91）d；按 Wagner分级，无溃疡的 13例（0级），有溃疡的共38例（1级13例，2级23例，3级2例，4级0例，5级0例）。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组给予常规随访；干预组在此基础上给予社区护理干预，是集综合治疗、综合预防和健康教育为一体的干预方案，具体方法如下。

1.2.1 综合治疗（1）控制血糖。每周进行电话随访，询问血糖监测情况，强调监测重要性并给予指导方案。血糖不能有效控制会加重糖尿病足的症状。因此，糖尿病足的治疗首先就是要将血糖水平控制在正常范围。每日定时定量皮下注射胰岛素或使用其他降糖药，同时控制饮食以控制血糖。每天定时监测血糖，根据血糖检测值及时调整胰岛素剂量，使空腹血糖维持在6～9 mmol/L。（2）抗感染。对于 Wagner 1～3级患者，建议去医院治疗，并随访溃疡进展情况。常规选用有效的抗生素控制感染，治疗的时间和抗生素的选择要根据细菌培养结果、感染程度以及治疗取得的临床效果进行，直至感染控制。（3）局部处理。用胰岛素进行外敷，配制2%胰岛素溶液20 ml（普通胰岛素16 U+0.9%氯化钠溶液20 ml），用无菌纱布浸透后紧贴于创面，上面覆盖凡士林油纱布，外层再覆盖无菌干纱布，减少溶液挥发，起到消肿、抗炎、保持肉芽新鲜、促进伤口愈合的作用。也可使用掺药、油膏、熏洗剂促进溃疡愈合，如天楼解毒消肿散、白芷溃疡油、消毒愈肌膏等[2]。也可采用蚕食清创法对创面进行局部处理，清创前常规消毒，依照自软到韧、自周边到中央的原则进行清创，少量、多次清除创面的黑痂或坏死组织，清创后，用3%的过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液反复冲洗，2次/日。

1.2.2 综合预防护理（1）每天行足部检查。指导患者每天检查双足皮肤温度是否过冷或过热，有无破损、水疱、鸡眼、胼胝，尤其是观察趾间有无红肿和是否变形；触摸足背动脉搏动是否正常，如发现异常到医院及时处理，不能在家中自行处理。同时指导患者进行以下促进下肢血液循环的锻炼方法：①脚尖提起放下，重复20次。②踮脚尖运动：手抓紧椅子踮起脚尖提起放下，同时绕椅子行走。③弯膝手扶椅子做10次弯膝运动。④上楼梯运动：踮脚尖，快速走上楼梯。⑤抗衡运动：面对墙，双手抵住墙，高度不宜超过肩膀高度，双脚伸直，双臂弯曲，身体挺直，身体向前靠，重复10次[3]。（2）每天用温水泡脚。水温一般不超过40℃，不宜太冷或太热，泡脚时间以10～15分钟为宜。泡脚完成后用柔软干毛巾擦干，尤其是趾缝部位一定要擦干。（3）定期修剪趾甲。患者趾甲过长折断时易伤及甲周组织，引起感染。修剪趾甲应在泡脚后进行，泡脚后趾甲较软，比较容易修剪，趾甲不能修剪得太短，以免损伤局部皮肤引起感染。（4）选择合适鞋袜。为避免穿着不合适鞋袜影响局部血液循环，鞋子要选择透气、合脚的棉质或真皮皮鞋，不穿后跟过高、鞋头过尖或过紧的鞋，夏天不宜穿暴露脚趾的凉鞋，并要经常检查鞋内是否存在异物；袜子要选择透气性好、吸水性好的纯棉浅色袜子，袜口不能过紧，不穿有补丁的袜子，要求经常换洗。（5）防止冻伤、烫伤和外伤。糖尿病足患者由于足部感染和神经病变，局部感觉较迟钝，易受到创伤。创伤发生后由于血管病变，不易愈合。在生活中应注意保护足部皮肤，避免冻伤、烫伤和外伤。冬天注意足部保暖，但严禁用热水袋、火炉等取暖，使用电热水袋温度不超过50℃，睡前关闭电热毯电源。

1.2.3 健康教育（1）要求定期到医院复查。糖尿病病程在5年以上患者每年要到医院进行检查，以早期发现血管、神经病变，从而早期接受治疗。（2）饮食指导。应该控制每日摄入的总热量，又要确保人体所需的各种营养成分。可以请营养师根据患者主观症状、客观化验结果制定饮食方案，以能维持或略低于理想体重为宜。告知以下食物不宜多吃：①易使血糖迅速升高的食物；②易使血脂升高的食物；③不宜饮酒；④含糖量过高的水果。告知能食用延缓血糖、血脂升高的食物，如杂粮等。每天保证肉蛋奶、豆制品的摄入，防止营养不良的发生，保证食用的蛋白质占到每天总能量的1/3。保证高膳食纤维的摄入，膳食纤维能够帮助调理血糖、血脂，减少食物中不良成分的吸收。（3）心理指导。心理指导应贯穿整个治疗过程，积极主动与患者及家属做好沟通，给予心理上的安慰、关心，建立良好的医患关系，耐心讲解有关糖尿病、糖尿病足的知识以及两者间的关系，使患者保持乐观积极的心态，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。（4）缓解疼痛的指导。糖尿病足的疼痛较为剧烈，往往难以忍受，持续时间较长。在检查患肢情况的基础上，指导患者取舒适体位，适当应用止痛药以缓解疼痛，指导患者掌握自我控制疼痛的方法，以有效缓解疼痛。

1.3 观察指标

社区护理干预后的1个月观察两组患者的溃疡愈合情况、自我管理依从性和糖尿病足认知水平。自我管理依从性采用自行设计的依从性问卷，包括每天坚持测血糖、每天观察局部溃疡、每天检查足部、每天温水泡脚、定期修剪趾甲、选择合适鞋袜等10个条目，采用Likert5级评分，总分50分。糖尿病足认知水平问卷25个问题，共50分。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验，分别用（±s）、百分率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的溃疡愈合率比较

干预组的溃疡愈合率高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组自我管理依从性比较

干预组的自我管理依从性得分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组的溃疡愈合情况比较

表2 两组自我管理依从性比较（±s，分）

表2 两组自我管理依从性比较（±s，分）

组别干预组对照组P值得分52 51 n 43.53±7.64 31.83±6.96＜0.05

2.3 两组糖尿病足认知水平比较

干预后干预组的糖尿病足认知水平得分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组糖尿病足认知水平比较（±s，分）

表3 两组糖尿病足认知水平比较（±s，分）

组别n 糖尿病足认知得分干预前 干预后干预组对照组χ2值P值52 51 29.42±5.75 29.79±7.43 0.068 0.795 46.20±6.74 26.63±7.42 4.375 0.037

3 讨论

糖尿病足是患糖尿病后发生的与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，下肢动脉硬化闭塞引起足部缺血性病变是主要因素。因此，要防治糖尿病足、控制病情、改善预后，社区卫生服务中心要积极采取有效的综合防治措施。

3.1 社区中糖尿病足的有效护理干预有赖于综合治疗、综合预防和健康宣教

糖尿病患者微血管病变、血黏度增高、微血流紊乱等因素是糖尿病足的病因病理基础，因此治疗病变是基础。针对2型糖尿病合并糖尿病足患者采取控制血糖、抗感染、改善足部血供和局部处理等综合治疗能有效控制糖尿病足的病情发展和改善预后。在该综合治疗的基础上加强综合预防，延缓微血管病变。本研究中指导和督促患者每天进行足部检查，每天用温水泡脚，定期修剪趾甲，选择合适鞋袜，防冻伤、烫伤和外伤，旨在指导患者自我管理，有效的自我管理才能提高患者的预防意识和能力，从而有效预防进一步的并发症发生。在此基础上，健康宣教必不可少。本研究中，社区2型糖尿病合并糖尿病足患者大多数是老年人，健康知识来源少、对并发症危害的认识不足，往往造成严重后果而不自知。因此，每周一次的健康宣教是必不可少的，既检查了患者自我管理的状态，又有针对性地提高患者对疾病知识的认识和理解，进一步提高了患者的自我管理能力，保证了治疗的有效性。研究结果表明，干预组患者溃疡愈合率显著提高，这是在综合预防和有效健康宣教基础上的结果，这3个环节相辅相成，有效保证了治疗效果。

3.2 加强自我管理依从性是有效防治糖尿病足的核心环节

文献表明，依从性低往往导致糖尿病足的治疗有效性降低，治疗周期延长[4]。糖尿病教育要尽早引起患者对自身疾病的重视，也是核心内容，使患者正确认识糖尿病，形成自我管理意识[5]。本研究结果表明，社区护理干预措施能够有效提高患者的自我管理依从性。本研究中，每周一次的综合预防和健康宣教，指导患者对足部进行观察和护理，进行饮食管理和生活方式指导，使患者在社区护理人员的督促下提高对疾病的认识，并自觉管理和预防糖尿病足，增加了自我管理的信心。老年糖尿病患者的病程往往很长，能够坚持数年甚至几十年依从往往很难。本研究中，个别患者存在消极情绪，往往不能有很好的依从性，自我行为管理随之下降。因此，社区护理措施中，强调每周要有一次沟通，既是进行知识的宣教，也可使归属感增强，给患者心理支持。这样的情感沟通往往能提高患者自我管理的动力，从而增强依从性。

3.3 知识-信念-行为的KAP模式是社区护理干预的理论基础

患者掌握的健康教育知识少且认识深度不够，即使知道血糖高的危害，也不能改变不良生活习惯。而知—信—行模式是目前较为成熟的健康教育方式[6]，通过对患者实施完善的健康教育，使患者对疾病的相关知识了解得更为深刻，康复信念更为坚定，从而使自我管理行为更加积极主动，达到预防及治疗疾病的目的。本研究中采用了较为全面的健康宣教，从血糖的自我监控、足部的观察和管理、疼痛的管理到具体的饮食指导和心理指导，这一系列健康教育措施使得患者熟知糖尿病足的知识，并提高了自我管理效能，从而大大提高了自我管理的依从性。本研究的结果表明，经过健康教育，患者的糖尿病足知识水平大幅度提高，进而提高了后续的信念水平和自我管理依从性（行为），从而降低了并发症的发生率。