甘肃省病原学阳性肺结核患者耐药筛查情况分析

何钰珏，杨枢敏，张 岚，白玉娥

（甘肃省疾病预防控制中心，甘肃 兰州 730013）

世界卫生组织《2019年全球结核病报告》显示，估算利福平耐药结核病全球患者数约为56万，其中耐多药结核病患者约占82%。在全球30个结核病高负担国家中，利福平耐药结核病患者数最多的为印度（13.5万，占全球的24%）。根据估算结核病发病数计算的中国利福平耐药结核病患者数为7.3万（占全球的13%）；根据已发现的肺结核患者数计算的中国利福平耐药肺结核患者数为5.8万；根据已发现的病原学阳性肺结核患者数计算的中国利福平耐药肺结核患者数为2.1万。耐药结核病仍是一种严重危害公众健康的疾病，为积极应对日益严重的耐多药结核病，对病原学阳性的结核病患者开展耐药性检测，对于提高耐药结核病患者的发现率有极其重要的意义。按照《“十三五”全国结核病防治规划》要求，我省积极开展了病原学阳性结核病和高危结核病的耐药筛查、患者发现及治疗工作，本文对甘肃省2017—2019年3年间耐药结核病筛查数据进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2017—2019 年甘肃省所辖市县区在“结核病信息管理系统”登记的病原学阳性肺结核患者耐多药筛查数据资料。

1.2 研究方法

耐多药肺结核的发现和实验室检查方法均参照《耐多药肺结核防治管理工作方案》和《甘肃省结核病诊断技术应用流程》要求执行。各县区级结核病定点医院负责收集病原学阳性肺结核患者的痰标本，并开展痰培养，派专人专车将阳性分离培养物送至市州级定点医院实验室进行菌种鉴定及药物敏感试验。培养出的菌株做4种一线抗结核药物异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇敏感性检测。

1.3 患者诊断分类标准

根据结核病患者的具体情况分为初治与复治。（1）初治：既往未用过抗结核药物治疗或用药时间＜1个月的新发患者。（2）复治：既往应用抗结核药物1个月以上的新发患者、复发患者、初治失败患者等。

1.4 质量控制

各级实验室工作人员每年均接受省级统一培训，进行药敏试验的市级实验室每年均接受并顺利通过国家参比实验室组织的药敏熟练度测试质控考核。

1.5 统计学分析

导出Excel数据库，对收集的数据资料进行整理，采用SPSS22.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用百分率进行统计描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017—2019年初治病原学阳性肺结核患者耐药筛查情况

2017—2019年3 年间共登记初治病原学阳性肺结核患者8 913例，其中5 861例纳入耐药筛查，筛查率为65.76%；2017—2019年的耐药筛查率分别为37.79%、64.09%、83.77%，差异有统计学意义（χ2=1 304.396，P＜0.001），2019 年初治病原学阳性肺结核患者耐药筛查率最高（见表1）。

表1 2017—2019年初治病原学阳性肺结核患者耐药筛查情况

2.2 2017—2019年初治病原学阳性肺结核患者耐药人群分布情况

初治病原学阳性肺结核患者男性耐药率高于女性，但不同性别的耐药率差异无统计学意义（P=0.175）。不同年龄段的初治病原学阳性肺结核患者耐药率差异有统计学意义（P＜0.001），15～29岁年龄段的患者耐药率最高，除15岁以下的患者外，随着年龄的增加患者的耐药率呈下降趋势。不同职业的初治病原学阳性肺结核患者耐药率差异有统计学意义（P＜0.001），职业为其他和家务及待业的初治病原学阳性肺结核患者耐药率较高，分别为33.80%和27.92%，农牧渔民患者耐药率较低，为12.98%（见表 2）。

表2 2017—2019年初治病原学阳性肺结核患者耐药人群分布情况

2.3 不同类别的抗结核药物在初、复治患者中的耐药情况

5 861 例初治病原学阳性肺结核患者中，异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇耐药率分别为6.89%、5.65%、3.40%、1.40%；841例复治患者中，异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇耐药率分别为38.64%、37.93%、26.63%、15.34%。初、复治患者耐药率由高至低依次为异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇（见表3）。

表3 2017—2019年病原学阳性肺结核患者一线抗结核药物耐药情况[n（%）]

3 讨论

耐药肺结核威胁到结核病的治疗和预防，并且在许多国家仍然是一个主要的公共卫生问题[1]。WHO建议，各地区应该根据自身的技术能力和资源情况确定耐药的筛查对象，我省按照国家“十三五”规划要求，积极开展高危人群和初治病原学阳性患者耐药筛查工作，要求市州级结核病定点医院要有药敏试验、菌种鉴定和分子生物学诊断、治疗的能力。

3.1 耐药筛查率逐年上升

2017—2019 年登记的初治病原学阳性肺结核患者耐药筛查率为65.76%，这3年的耐药筛查率逐年提高（χ2=1 304.396，P＜0.001），这与甘肃省重视耐药结核病工作是分不开的。甘肃省充分调查各市州实际需求，做好项目经费按需分配，为各县区下拨实验室设备经费，全力进行全省实验室能力建设。100%的市级定点医院具备了耐药分子快速检测能力，100%的县级定点医院具备培养及分子快速检测能力。同时积极举办实验室诊断技术培训班，对各实验室进行药敏试验熟练度测试，不断提升实验室检测能力。

3.2 中青年患者中耐药率比较高

调查发现，15～59岁中青年患者占全部初治耐药患者的60.49%（545/901），与李瑜琴等[2]和陈静等[3]的报道一致。分析原因，一是可能对结核病防治知识认识不足；二是中青年年富力强，因为学习工作等原因，症状一减轻就外出学习或工作，治疗依从性差，不能接受规范督导和治疗管理，易出现不规则或中断治疗的情况，需要引起重视。我们要加强在学校和工厂等地的结核病知识宣传，给予特别指导和关注。

3.3 异烟肼和利福平在初、复治患者中耐药率高

调查发现，异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇在初治患者中的耐药率分别为6.89%、5.65%、3.40%、1.40%，低于全国平均水平[4]（16.0%、6.7%、27.7%、4.9%）；耐药率由高至低依次为异烟肼＞利福平＞链霉素＞乙胺丁醇。复治患者中，异烟肼、利福平耐药率分别为38.64%、37.93%，高于全国平均水平（38.5%、29.4%），链霉素和乙胺丁醇耐药率分别为26.63%、15.34%，低于全国水平（37.2%、17.2%）。异烟肼和利福平在初、复治患者中耐药率明显高于其他药物，这跟李晓芬等[5]和孟凡亮等[6]的研究结果一致，可能与异烟肼和利福平为治疗结核病的主要药物有关。这也提示我们在对结核病患者进行治疗时，应关注对患者的治疗管理，确保患者按时按量服用药物，避免耐药情况的产生[7-9]。初治方案中的异烟肼及复治方案中的异烟肼、利福平、链霉素耐药情况最为严重，与相关文献报告略有区别。