骨盆漂浮体位后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折24例

陈王 余添赐 李铭雄

后Pilon骨折由Hansen[1]提出，是由垂直暴力伴或不伴旋转暴力所致的胫骨远端后关节面的骨折，往往为粉碎或塌陷性的骨折。随着医学教育和临床研究对此病认识的不断深入，逐渐将其同踝关节骨折及Pilon骨折区分开来，使得治疗更加规范，临床疗效也逐渐提高。后Pilon骨折属于关节内移位骨折，大部分研究者主张手术治疗[2-3]。显露后踝有多种手术入路，而内固定物的选择取决于后踝骨折块的大小、关节面的塌陷情况及术者的临床经验。我科选取2016年6月至2019年6月收治的后Pilon骨折患者24例，采用骨盆漂浮体位，通过踝关节后外联合后内侧入路进行钢板螺钉内固定治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组闭合性后Pilon骨折患者共24例，男15例，女9例；年龄25～70岁，平均45.4岁；左侧14例，右侧10例。受伤原因：高处坠落伤11例，交通伤6例，扭伤7例。术前行踝关节X线及三维CT检查，脱位者先急诊予手法整复再复查。采用Klammer等[4]提出的方法进行分型：Ⅰ型 3 例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例。急诊手术8例，择期手术16例。在择期手术病例中，合并踝关节脱位者手法复位后予跟骨牵引，无合并脱位者予石膏托固定制动。受伤到手术时间2 h～10 d，平均6.3 d。

2 方法

2.1 手术方法

最后通过胡克(Hook)试验检查下胫腓联合的稳定性，若不稳定，则需加下胫腓联合螺钉固定，以外踝钢板上或钢板外的一枚3.5 mm皮质骨全螺纹钉固定。典型病例见图1-2。

图1患者1，女，50岁，高处摔伤，右后Pilon骨折

图2患者2，男，68岁，扭伤，右后Pilon骨折

2.2 术后管理

24 h内常规使用抗生素预防感染，抬高患肢以利于肿胀消退，支具维持踝关节于90°中立位2周。循序渐进行下肢肌力训练，拆除踝关节支具后加强踝关节主、被动屈伸训练。术后第2天、4周、8周、12周、6个月、1年行X线检查。术后10～12周开始负重行走，有下胫腓联合螺钉固定者同期先取出螺钉，再负重行走。

3 结果

本组病例均得到随访，随访时间9～18个月，平均13.3个月。手术时间70～120 min，平均95 min；出血量20～150 mL，平均60 mL；术后切口未发生感染、皮缘坏死，均一期愈合；根据X线片及临床表现，骨折临床愈合时间10～20周，平均14周。末次随访采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分标准[5]对临床疗效进行评估：优16例，良5例，中3例，差0例。

4 讨论

4.1 后Pilon骨折损伤机制及特点

传统Pilon骨折多为高能量的垂直暴力所致，而三踝骨折通常是由低能量扭转暴力引起，后Pilon骨折则两者兼具。有研究者认为骨折范围取决于垂直暴力的大小，而扭转剪切力则决定了骨折移位程度[6]。骨折损伤时足处于跖屈位，垂直暴力使距骨向胫骨远端后关节面冲击致其劈裂、塌陷，形成后踝冠状面骨折块伴或不伴距骨向后上方脱位、Die-punch骨块及关节面软骨块[7]；暴力向内侧波及，使后踝骨折延伸至内踝后丘，在正位X线片上可见特征性的“双廓征”，甚者可出现内踝完全骨折，而在传统三踝骨折中，冠状面上后、内踝骨折块并无直接联系；绝大部分后Pilon骨折常合并外踝骨折，但不同于单纯旋转暴力所致的螺旋形骨折，而多为由后上至前下的斜形骨折[8]；少数还可出现下胫腓联合韧带、骨间膜或前关节囊损伤[4]。由此可见后Pilon骨折损伤范围广，术中需有良好的显露以利于充分了解骨折移位情况，从而使骨折获得更加精确的复位及坚固固定。

4.2 手术入路的选择

4.3 手术体位

合适的体位为手术提供便利，后Pilon骨折手术体位的选择主要由切口决定[9]。本组病例采用骨盆漂浮体位，笔者认为有较大的优势。骨盆漂浮体位上半身侧卧固定而骨盆不固定，术中通过推动骨盆，可反复在侧卧和仰卧之间变换体位而不致术区污染，特别是后踝的显露和复位，往往需要同时打开后外侧和后内侧两个窗，内外兼顾进行复位。虽然部分研究者采用俯卧位也同样方便对后踝的复位和固定，但是对内踝骨折的处理尤其是内踝前丘骨折的复位和固定，需屈膝或垫高对侧髋部，不是很便利。另外，骨盆漂浮体位术中透视极为方便，不必调换C臂机方向，仅改变下肢体位即可正侧位透视，节省术中透视时间。

4.4 复位顺序及技巧

不同于传统Pilon 骨折“从外向内，从后向前”[13]或三踝骨折“外踝-后踝-内踝”[14]的复位顺序，后Pilon 骨折应优先考虑复位嵌插于骨折间隙的Die-punch骨块，以免影响后侧骨块的复位。一般自后外侧入路翻转后外侧骨块，可直视下复位关节面，并可用克氏针临时固定，若伴有骨缺损，可取自体骨植骨后固定。后踝外侧骨折块可与外踝视为一个整体，通过下胫腓联合后韧带的作用，在复位外踝的同时后外侧骨块多数可获得基本复位，予避开钢板螺钉放置区进行克氏针临时固定，或在不影响后踝透视的情况下予腓骨钢板及数枚螺钉维持稳定[15]，部分病例可通过翻开未复位的外踝骨折端对后踝进行辅助复位[16]。若后外侧骨块仍复位困难，可联合后内侧切口进行调整，与后内侧骨块一并复位。后内侧骨块可在直视下清理骨折端并找到相应骨性对位标志进行复位，透视确认复位满意后分别予抗滑移钢板固定或空心螺钉固定。笔者认为若骨块超过胫骨远端关节面的1/2，则需要用抗滑移钢板以保证坚固固定；若骨块小于关节面的1/4，则半螺纹加压空心钉足以提供稳定固定。注意钢板位置不可过低，螺钉长度不可过长，以减少对邻近肌腱的激惹，术中应避免过度牵拉神经、血管，以防造成损伤。外踝予重建钢板或解剖钢板固定，并预留下胫腓联合螺钉孔[15，17]，内踝可通过后内侧切口直视下常规复位后用空心螺钉固定。最后评估下胫腓联合稳定性，临床上常用Hook试验或Cotton试验来检查，若试验阳性则予下胫腓联合螺钉固定[8]。本组病例经治疗后骨折均达到愈合标准，AOFAS踝与后足评分获得良好的优良率。

综上所述，后Pilon骨折手术治疗时采用骨盆漂浮体位，通过踝关节后外联合后内侧入路，手术暴露清晰，骨折复位和钢板螺钉放置简便，固定牢固，临床疗效满意。