两种不同分型胚胎型大脑后动脉对急性后循环脑梗死的影响研究

王 东，范玲玲，徐东为，闫忠军

(1.西安医学院第二附属医院神经内科，陕西 西安 710038；2.西安医学院第一附属医院神经内科，陕西 西安 710077；3.第七十八集团军医院神经外科，黑龙江 牡丹江 157009；4.空军军医大学唐都医院神经外科，陕西 西安 710038)

随着时代发展和人类生活习惯的变化，近30年来我国疾病谱发生了明显的改变，脑卒中已经成为中国人民健康的头号杀手[1]。根据急性脑卒中的流行病学调查显示，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，每年196万人因脑卒中死亡[2]。我国急性脑卒中患者发病数量呈现出与日俱增的趋势，缺血性脑

卒中患者占全部脑卒中患者约80%，极大的威胁人类生命安全[3]。其中后循环缺血约占急性缺血性卒中的20%～25%[4-5]。

急性后循环脑梗死(Acute posterior circulation infarction，APCI)症状隐匿，起病迅速，易造成呼吸循环中枢衰竭进而直接危及人的生命[6]。临床病症以偏瘫、失语、眩晕、意识障碍为主，对患者的生命安全造成严重影响[7]。其致死率和致残率均较高，极大增加了社会和家庭的负担。因此急性后循环脑梗死的发病机制及相应治疗手段成为了急性缺血性脑卒中的重要研究方向之一。众多的国内外科学研究表明急性缺血性脑卒中的发生是多因素共同协同作用下的结果，除了年龄、性别、吸烟等传统因素的影响[8]，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、叶酸等客观危险因素的研究也为急性缺血性脑卒中的预防及临床诊治提供了新的思路。随着人们对急性后循环脑梗死认识的增加，脑血管的先天异常发育对急性后循环脑梗死的影响也越来越受到重视。Ryan曾经提出大脑后动脉先天异常发育易导致大脑willis环灌注异常，从而明显增加缺血性脑梗死的发病率。研究表明仅有21%～52%人群的颅内血管在胚胎发育过程中发育完全[9]，而胚胎型大脑后动脉(Fetal-type posterior cerebral artery，FTP)更是脑血管先天异常发育的常见类型之一。资料显示FTP的出现率高达15%～46%[10]，其中双侧完全FTP占2%～4%，单侧完全FTP占4%～26%，双侧部分FTP约占1%～9%，单侧部分FTP约占11%～29%[11-12]。因此不同分型的FTP对急性后循环脑梗死患者的临床症状及介入治疗术后的症状改善情况和远期预后的影响更值得深入探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2019年2月在唐都医院、西安医学院附属医院行血管内治疗的急性后循环脑梗死患者42例，入组患者均行颅脑数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查及血管内治疗。经DSA检查诊断为FTP，其中FTP定义为有同侧颈内动脉发出，直接延续为同侧PCA交通后段，如PCA P1段缺如则称为完全型胚胎型大脑后动脉(Complete fetal-type posterior cerebral artery，CFTP)；如P1段纤细，其血管外径明显小于同侧后交通动脉，则称为与部分型胚胎型大脑后动脉(Partial fetal-type posterior cerebral artery，PFTP)。颅内血管均经过2D、3D直径测量后符合上述诊断标准[12-13]。42例急性后循环脑梗死患者中CFTP组18例，PFTP组24例，1例为双侧PFTP患者。所有患者均行血管内介入治疗(支架取栓或吸栓治疗)。其中CFTP组1例支架取栓未开通血管；PFTP组1例患者术中行支架置入术，1例取栓后血管未开通，1例开通后血流再通标准为2a(远端缺血区有血流灌注，灌注区域>50%)。其余两组所有患者术中血流再通均达到mTICI2b 标准以上(远端缺血区有血流灌注，灌注区域>50%)。CFTP组与PFTP组所纳入患者在年龄、性别等传统危险因素方面，以及可能造成偏倚的发病到治疗时间以及手术时间和介入手术前是否使用抗栓药物等客观因素分布上比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 收集每例患者的年龄、性别、吸烟、高血压等相应资料。统计患者的手术时间，发病到治疗时间等客观指标；记录患者术前美国国立卫生研究院卒中量表评分(National Institute of Health Stroke Scale Score，NIHSS)，术后24 hNHISS评分，术后症状性脑出血，大面积脑梗死并发症和患者术后90 d的mRS评分等主要观察指标用以评估患者起病时临床症状的严重程度，术后出现并发症的概率以及术后90 d的预后及生活质量。

2 结 果

2.1 FTP种类分布 共纳入42例患者中，其中仅有1例双侧PFTP(2.4%)，其余均为单侧，未发现双侧CFTP以及一侧为CFTP，一侧为PFTP的病患。因本组病例纳入病患较少，不能囊括所用类型患者，但是可以大致推算出急性后循环梗死患者中合并单侧FTP较双侧FTP更常见，这与FTP本身分布情况密切相关。

2.2 两组NIHSS术前评分比较 CFTP组患者术前NIHSS(19.89±6.88)分，低于PFTP组患者术前NHISS(24.86±7.03)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组NIHSS术前评分比较

2.3 两组90 d mRS评分比较 CFTP组急性后循环脑梗死患者介入术后症状改善更明显，90 d mRS评分0～2分患者所占比例更高。两组急性后循环脑梗死患者均行血管内治疗，采用导管抽吸(ADAPT)技术或者采用颅内支撑导管辅助Solitaire支架取栓(SWIM)等主流技术，其中PFTP组1例患者术中行椎动脉开口处行球扩式支架置入术。术后均采取血糖、血压、血脂监测，24 h后根据CT复查结果决定是否使用抗血小板治疗等标准化治疗手段。术后24 h两组NHISS评分改善情况存在明显统计学差异(P<0.01)，暗示急性后循环脑梗死CFTP组行介入治疗手术，患者临床症状改善可能更明显。两组术后出现症状性脑出血及大面积脑梗死等并发症的比例方面比较没有统计学差异。CFTP组90 d mRS评分0～2患者与PFTP组相比，差异统计学意义(P<0.05，图1)。

图1 两组90 d mRS评分0～6分各组分布

3 讨 论

急性后循环脑梗死相较于急性前循环脑梗死，发病率虽然较低，但往往具有更高的致死率及致残率。随着病因学及影像学的不断发展，急性后循环脑梗死的相关研究也越来越受到人们的重视[14]。急性后循环脑梗死的急性期治疗直接关系到患者临床症状改善以及远期的生活质量水平。时间就是大脑，越早开通血管，脑血流越早恢复，患者恢复的可能性越大[15]。

随着病因学的研究，年龄、性别、吸烟等传统危险因素对急性缺血性脑卒中的影响越来越受到重视[16-17]。Arjal等[18]曾通过CTA观察202例急性脑梗死患者胚胎型大脑后动脉情况，发现伴有PFTP的患者更容易出现急性脑梗死。Jongen等[19]的研究认为，FTP是大脑后动脉供血区域梗死的独立保护因素，尤其可以减少枕叶梗死的发病率，FTP与椎-基底动脉供血区域梗死无明显关系。而Shaban等[12]的研究通过采用MRA观察胚胎型大脑后动脉情况，结果发现伴发部分型、完全型及没有胚胎型大脑后动脉的三组患者比较，卒中严重程度及早期预后均没有明显差异，他们认为FTP的存在不会增加缺血性卒中的风险及早期病情进展。

研究结果显示PFTP更常见，这与Arjal等[18]关于PFTP与缺血性脑卒中患者中出现的比例描述相符合。通过针对术前患者NIHSS评分，术后NHISS评分改变，术后并发症和患者术后3 个月的mRS评分等主要观察的统计学计算，进一步分析发现伴有CFTP的急性后循环脑梗死患者相较于PFTP的患者的起病症状可能更轻，介入术后症状改变更明显，远期生活质量更高(P<0.05)。这可能与PFTP所造成的异常的血流通路以及血流动力学有关。PFTP易造成的willis环内血流及压力的改变，增加了卒中发生的可能性。伴有PFTP时，由于小脑幕的存在，后循环的侧枝循环不能有效的建立，同样是急性后循环脑梗死发生的诱因之一，也为下一步介入治疗的增加了难度，这提示了PFTP患者发生急性后循环脑梗死时症状可能更重，手术效果相对较差。CFTP因为完全由颈内动脉供血，被认为是更加彻底的代偿系统，更能适应椎基底动脉系统缺血或闭塞时血流的改变，当发生后循环血流动力学障碍时，大脑后动脉供血区域的血流不会受到明显影响，远期生存率更高，与研究结果CFTP组90 d mRS评分0～2所占比例较高相符。有研究表明CFTP平时对血管内血流动力学改变不大，相较于PFTP降低了血管壁损伤可能性，避免了导致急性缺血性脑梗死的病因学改变。因此，CFTP患者相较于PFTP患者往往具有更高的缺血耐受力，低灌注造成损伤可能更小，无论是在初始临床症状的表现还是手术的耐受程度以及术后远期的生活质量方面均可能占优势，与PFTP组发病时较CFPT组初始症状严重相一致。

急性后循环脑梗死是一个重要的研究课题，而FTP的不同分型对其究竟是保护因素，还是危险因素仍然是探究的热点之一。本研究从侧面验证了两种类型FTP之间对急性后循环脑梗死的影响。但是由于样本量较少，仍需要大样本的前瞻性实验进行进一步证实。本研究受制于双侧FTP病例纳入极少，所以两种类型FTP的亚组对急性后循环脑梗死的研究是我们下一步研究的重点。