鼻内镜下低温等离子技术治疗儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征的效果观察

朱 敬, 顾兴华, 李亚波, 陈 燕, 卢炳红

(江苏省靖江市人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 靖江, 214500)

睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)往往由腺样体和/或扁桃体肥大堵塞上气道所致[1], 一旦确诊，患儿需积极接受手术治疗。相较于超声刀、电刀等能量器械治疗技术，低温等离子射频治疗技术的显著特点是在相对较低的温度下工作，减轻了对周边组织的热损伤，是一种更微创的手术方法[2]。本研究观察了鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童OSAHS的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—8月在本科手术的61例因扁桃体伴腺样体肥大导致OSAHS的患儿作为研究对象，按手术方法的不同分为观察组和对照组。观察组36例，男24例，女12例，年龄2～13岁，平均(6.29±1.13)岁; 对照组25例，男13例，女12例，年龄3～11岁，平均(6.16±1.25)岁。入组患儿均符合儿童OSAHS的诊断标准[3]: 表现出喜张口呼吸、睡眠时打鼾伴憋气、呼吸费力等典型临床症状; 扁桃体肥大(Ⅲ度)，鼻咽侧位片提示腺样体肥大[腺样体-鼻咽腔比率(A/N)≥0.7][4]; 术前多导睡眠监测(PSG)显示中-重度OSAHS, 保守治疗无效。排除标准: 合并严重心、脑、肺、神经、血液系统等疾病者; 近期存在急性呼吸道感染者; 唐氏综合征和严重颅面畸形患者。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准，患儿监护人均对本研究知情并签署同意书。

1.2 方法

2组患儿手术均在静脉吸入复合麻醉下进行。① 腺样体切除: 以戴维斯开口器撑开口腔，用2根硅胶导尿管自鼻腔拉起软腭，在Storz 70 °鼻内镜直视下，取小块组织送病理检查后，观察组采用美国施乐辉低温等离子系统(设置切割功率为7档，凝血功率为3档)以“蚕食法”自下而上、由浅入里逐步消融肥大的腺样体，至下鼻甲、鼻中隔后端和咽鼓管圆枕清晰显露且鼻咽部平坦为止，若有活动性渗血点，随即止血。对照组采用美敦力动力系统切除肥大的腺体组织后以小纱布片压迫创面止血，约5 min/次，先后3次，再有活动性渗血，以双极电凝止血。② 扁桃体切除: 观察组采用美国施乐辉低温等离子系统(设置切割功率为8档，凝血功率为3档)切开舌腭弓，显露扁桃体上极后将之拉向内侧，紧贴扁桃体被膜，刀头45 °朝向扁桃体，自上而下完整切除扁桃体，若有血管显露或出血点，则随时用等离子刀头止血。对照组采用沪通高频电刀沿扁桃体被膜与咽缩肌之间解剖间隙锐性分离，完整切除扁桃体，在此过程中若有活动性出血点，以小纱布片填压同时行双极电凝止血，扁桃体移除后再次对创面止血。

手术均由同一名高年资副主任医师完成，患者术后48 h内使用抗生素，麻醉清醒后6 h开始进流食，术后第3天开始进半流食直至伪膜完全脱落，术后第5天出院，门诊随访3周。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、术后疼痛程度和术后再出血率。① 观察组术中出血量为吸引瓶内液体总量减去低温等离子系统使用过程中外用生理盐水的量，对照组对术中压迫止血的小纱布片于使用前后称重，使用后的重量减去使用前的重量即为出血量(按1 g为1 mL转换)[5]。② 疼痛程度以视觉模拟评分法(VAS)进行评估，分值0～10分，分数越高，表示疼痛程度越严重。③ 术后再出血率=术后再出血例数/总例数×100%。④ 疗效评价: 临床症状完全消失，检查无腺体残留和复发, PSG监测结果正常为治愈; 临床症状显著改善, PSG监测显示呼吸暂停指数(AI)明显减小为好转; 症状改善不明显, PSG监测结果无变化为无效。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术时间和术中出血量比较

观察组手术时间(31.42±5.25) min, 短于对照组的(55.31±5.82) min；观察组术中出血量(2.13±0.81) mL, 少于对照组(20.53±4.70) mL, 差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.2 术后疼痛评分比较

术后, 2组患儿VAS评分均逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.01); 观察组术后3个时点的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患儿术后VAS评分比较 分

2.3 术后再出血率比较

观察组术后再出血率为5.56%(2/36), 对照组术后再出血率为24.00%(6/25), 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 临床治疗效果比较

观察组治疗总有效率为97.22%, 对照组为96.00%, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患儿临床治疗效果比较[n(%)]

3 讨 论

腺样体肥大患儿长期张口呼吸会影响上颌骨发育，形成“腺样体面容”，部分患儿还会发生慢性分泌性中耳炎、慢性咳嗽、闭塞性鼻音等[6]。对儿童而言，扁桃体伴(或)腺样体切除是治疗OSAHS最有效的手段，有效率为85%～90%[7]。

传统扁桃体剥离和腺样体刮除术有手术出血多、止血时间长、腺样体刮除具有盲目性而易残留复发、术后不适反应明显等缺点[8], 已逐渐被淘汰。鼻内镜下切割吸引器的使用大大提高了腺样体切除的精准度，降低了并发症发生率和复发率，但术中止血时间并未缩短。使用超声刀或高频电刀切除扁桃体有效降低了术中出血量，但操作时的局部高温会导致周围组织热损伤大，患者术后疼痛感加重[9]。近年来，低温等离子技术的发展与应用很好地解决了上述问题[10]。

低温等离子技术是通过等离子射频产生的能量，将刀头与组织间的电解液转变为等离子体层，在低温(40～70 ℃)情况下将组织细胞的分子键消解，使细胞裂解为水化合物和氧化物，从而使组织气化，达到消融切除的效果，而且在切割的同时具有吸引、止血的作用，大大节省了手术时间，手术创伤小，术后恢复快，是一种理想的微创外科技术[11-12]。

本研究中，观察组于70 °鼻内镜下清晰显露鼻咽部结构，等离子刀头经过调整弯曲度后可伸入鼻咽顶、侧壁，甚至后鼻孔，采用“蚕食法”逐步消融肥大的腺体，精准度高[13], 基本没有可见的活动性出血，避免了切割吸引器切除腺样体后需要局部压迫甚至电凝止血的操作步骤，在减少出血的同时大大节省了手术时间。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

使用低温等离子技术切除扁桃体时，术者先切开患儿部分舌腭弓，分离出扁桃体头部后紧贴扁桃体被膜，刀头朝向腺体组织，低温下切割，遇到瘢痕组织则转为消融，手术过程流畅，对咽缩肌的损伤极小，且术后创面疼痛程度低。虽然低温等离子手术患者扁桃体窝伪膜在术后10 d左右才能完全脱落[14], 但因为咽缩肌受到的热损伤深度小，愈合快，术后再出血率反而低。虽然本研究2组患儿治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，但低温等离子技术具有手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，值得临床推广应用。