踝关节镜辅助下微创治疗距骨骨折的临床疗效*

邢兰坤

安阳市人民医院，河南 安阳 455000

踝关节为人骨骼中承受重量最多的骨组织，其中距骨滑车部位为发生损伤的首要部位，临床发生距骨骨折的首要起病机制为踝关节在屈伸、背伸活动时遭受外部物理因素冲击距骨踝关节从而引发滑车部位骨组织损伤[1]。且踝关节结构较为复杂，产生骨裂、骨折等多随之产生韧带断裂及软骨损伤等并发症，继发损伤可导致患者生存质量大幅下降，产生如踝关节酸痛及慢性肿胀等临床症状，情节恶劣者可最终导致残疾[2]。人体机体自身的骨骼组织恢复能力存在局限性，因此若要较好地改变骨折治疗结局，提升疗效，应及早治疗。研究提出[3]，踝关节镜为临床针对距骨骨折及相关骨损伤的有效治疗手段，其具备手术创口小、术后恢复情况良好等优势，此次为探究该治疗手段的实际临床疗效展开研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年1月就诊于本院的距骨骨折患者共60例，按照随机数字表法分为两组，各30例。对照组男性16例，女性14例，年龄41岁～65岁，平均(59.81±1.98)岁，病程5.5h～5.1d，平均病程(19.27±6.84)h；Hawkins分型：Ⅲ级1例，Ⅱ26例，Ⅰ型3例；Lauge-Hanson分型：旋前外展型5例，旋后外旋型5例，垂直压缩型4例，旋前外旋型7例，旋后内收型9例。观察组男性18例，女性12例，年龄52岁～67岁，平均(59.14±1.77)岁，病程5.6h～5.4d，平均病程(18.94±6.64)h；Hawkins分型：Ⅲ级1例，Ⅱ25例，Ⅰ型4例；Lauge-Hanson分型：旋前外展型3例，旋后外旋型6例，垂直压缩型5例，旋前外旋型6例，旋后内收型9例。对比两组资料有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①经相关诊断后确均符合《踝关节骨折手术治疗的临床分析[C]》[4]诊断标准者；②<70周岁者；③行踝关节X线正侧、螺旋CT、及MRI明确距骨骨折及软骨组织损伤情况；④患者及家属知情并同意。排除标准：①严重心、肝、肾、肺等器官及神经系统功能障碍疾病，或合并恶性肿瘤、传染性疾病、免疫性疾病者；②近期服用非甾体镇痛药、激素依赖及急性心肌梗死患者；③存在他类关节并病症如关节间隙狭窄、感染性关节炎、类风湿性关节炎、关节强直病史者患者；④符合踝关节镜手术治疗禁忌症者；⑤治疗期间或观察期间产生严重全身病症、情节恶化、意识障碍、下肢发生冠脉炎者；⑥1年内膝关节骨折及膝内外侧副韧带损伤者；⑦无法配合研究随访患者。

1.3 方法

对照组实行常规开放手术，观察组施行踝关节镜辅助下微创治疗，具体为：持续硬膜外麻醉，指导患者取仰卧位。应用气囊止血带降低患者出血情况，依据实际损伤情况规划手术进入通道，正常择踝关节前部内侧、前外侧及后外侧，个别患者根据实际情况选择正中位。对于常规距骨骨折而言，取踝关节前外侧入路后，在关节镜辅助下清洁冲刷骨组织，去除凝血块及相关异物，采取关节镜刨削等离子刀对踝关节类腔中不平整面或软骨损伤导致的部分软组织脱落、关节面磨损进行修刨，在关节镜下可较清楚地观测距骨骨折情况，经由距骨穹窿顶部冠状面骨折可在跖屈位牵引中暴露。多数骨折可在镜下施以首发复位，若存在扦插骨折则可在镜下以克氏针等器械予以复位，关节脱位同样予以复位。结束后以2枚直径约1.7 mm作用的克氏针暂时固定，以距骨头部内侧外向下为方向，采取钛质拉力螺钉，分别以3.5 mm及4.5 mm空心钉采取稳定固定。Ⅲ型粉碎性骨折两例表现粉碎性骨折，进入点择于距骨头中心，避免其产生内翻畸形，选取患者自身骼骨行移植，在关节镜下协助复位，保持关节面完整性，并依据情况给予螺钉复合钢板行内固定。术后观测患者患处情况，放置引流管，1 d内撤出，应用恰当剂量抗生素3～5 d，行患肢抬高及消肿等措施。

1.4 观察指标

①VAS及关节功能指标：应用VAS评价量表于治疗前1 d及治疗后3月评价患者疼痛情况，并于同期以踝关节功能评分法(AOFAS)对患者关节功能进行评估。②临床疗效：疗效判定分为三个阶段，显效：患者相关临床症状完全消退，膝功能及行走恢复正常，关节疼痛消失或减少，活动度增加>25%以上；有效：患者相关临床症状获取一定改善，膝功能及行走基本恢复正常，关节疼痛获取减少，活动度增加>15%～24%；无效：治疗后，患者相关临床症状未获取消退甚至加重，膝功能及行走无改善，关节疼痛未有减少或加剧，关节活动度增加幅度<14%。③并发症发生情况：治疗后进行为期6个月的随访观察，记录患者治疗后不良反应出现情况，具体包含：关节感染、距骨缺血性坏死、创伤性关节炎，记录并发症总发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组VAS及关节功能指标比较

治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后观察组优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分及AOFAS指标比较

2.2 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗总有效率比较[n(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组(P>0.05)，见表1。

表3 两组并发症总发生率比较[n(%)]

3 讨 论

距骨骨折在临床中较为少见，但随着交通、建筑业发展，外部物理损伤导致的距骨骨折人数呈逐年上升趋势。距骨具备独特的供血特征，导致在骨折后易产生缺血性坏死及创伤骨关节炎，既往的常规开放手术多为复位内固定术，其须暴露距骨体[5]，导致血管及相关软组织损伤加重。因此为弥补既往术式的缺陷及为距骨骨折患者的损伤情况带来更好的治疗效果，实行距骨骨折复位，当前临床多采取踝关节镜辅助微创治疗，其针对踝部创伤的治疗较为普遍，且经关节镜手术无须打开关节腔[6]，对患者机体创伤低，恢复情况好，疗效明确。此次研究采取踝关节镜辅助微创治疗，已取得理想效果。

此次研究结果中，治疗前两组VAS及关节功能指标无差异，治疗后观察组优于对照组，提示踝关节镜辅助微创治疗确可缓解患者疼痛情况及提升关节功能。分析认为，此次应用的踝关节镜创口小，即正常情况只需两个小切口就可完成术式[7]，无须大面积牵引皮肤肌肉组织，患者术后痛楚小。且除关节内骨折及软骨损伤患者3个月内无法行走活动外，大部分患者均可在术后2个月进行尝试早期恢复锻炼[8]，对患者伤肢及关节功能愈合作用带来积极效果，恢复速率较常规术式更快[9]。研究结果中，观察组治疗总有效率高于对照组，达96.67%(29/30)，更证实踝关节镜辅助微创治疗确具显著疗效。究其原因，认为解剖复位为治疗距骨骨折的关键环节，在踝关节镜监控下进行关节内骨折部位的复位，进而恢复骨折引发的关节移位，保持关节面的平整，予以空心螺钉固定，有效改善患者关节情况[10]，加之对于如体积较小的软骨碎片等存在于关节腔内的异物，关节镜可清楚地观测并清除，充分改善既往手术无法清除碎骨组织带来的缺陷，具备显著疗效。此外，应用踝关节镜可较为清楚地观测关节面，术中能行对于韧带的应力检测，及探测到一些影像学检测无法探测到病变[11]。本研究中，观察组并发症总发生率低于对照组，为6.67%(2/30)，证实踝关节镜辅助治疗可显著降低患者并发症发生情况，改善其预后恢复。

综上所述，踝关节镜辅助微创治疗距骨骨折具备临床疗效确切，缓解患者疼痛情况，改善关节功能，术后并发症少，安全性高，对于改善患者最终治疗结果具备重要意义。