Ki-67表达对大肠癌预后及临床病理特征影响的Meta分析

梁家玮，钟 烺，郭海峰

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院甲状腺、乳腺、血管外科，黑龙江 牡丹江 157011)

大肠癌(Colorectal cancer，CRC)的发病率在全球新发癌症中位居第三，死亡率居第二，是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病部位包括结肠、直肠、阑尾等[1]。目前CRC的主要治疗方法包括手术、化疗、放疗以及分子靶向治疗，但治疗晚期CRC及评估CRC预后方面的方法仍很有限。因此，探索关于CRC的有效治疗手段及预后评估方法至关重要。Ki-67是一种能致细胞增生的核蛋白质，也是应用广泛的细胞增殖标记之一。对于Ki-67的预后价值已在多数研究中被证实，且已被作为多数恶性肿瘤预后指标，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、子宫颈癌及中枢系统肿瘤等[2-3]。但在预测CRC预后上Ki-67的价值仍然存在争议[4-5]。因此，我们对Ki-67与CRC预后及临床病理特征的关系进行了Meta分析，旨在为评估CRC预后及CRC患者术后随访提供指导。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 队列研究。

1.1.2 研究对象 有明确病理诊断的CRC患者。

1.1.3 干预措施 实验组：免疫组织化学(Immunohistochemistry，IHC)检测Ki-67阳性；对照组：IHC检测Ki-67阴性。

1.1.4 结局指标 (1)总生存期；(2)无病生存期。

1.1.5 排除标准 (1)非人类CRC组织实验；(2)为了降低发表偏倚的发生排除2000年之前的相关文献；(3)综述、摘要、信件或者案例报告；(4)非IHC检测；(5)文献中未提供足够的生存信息或曲线。

1.2 文献检索策略检索PubMed、Embase、Web of science、中国知网数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)及万方数据库等数据库自建立之日起至2020年4月30日的相关文献。采用自由词与组合词结合的方法，中文检索词包括：大肠癌、结直肠癌、Ki-67等；英文检索词包括：Colorectal Neoplasm、Colorectal Neoplasms、Colorectal Carcinoma、Colorectal Carcinomas、Colorectal Cancer、Colorectal Cancers、Colorectal Tumors、Colorectal Tumor以及Ki 67 Antigen、Antigen Ki-67、Antigen Ki 67、MIB-1 Antigen、MIB 1 Antigen、MIB-1 Protein、MIB 1 Protein、Antigen Ki67。检索过程中，我们对相关参考文献进行了手动搜索并纳入合格文献。文献筛选由2名评审员遵照纳入和排除标准独立进行。具体检索式详见图1。

图1 以Pubmed为例的检索策略

1.3 数据提取及质量评价两位评审员(梁家玮、钟烺)分别从纳入文献中提取相关信息，包括基本信息、临床病理特征及生存信息，并采用NOS量表从队列的选择、可比性和结果测量3个方面进行评价，总分为10分，6分以上为高质量文献。如出现分歧，与第3名评审员协商解决。

1.4 统计学处理运用Stata SE 15.1软件进行Meta分析。采用危险比(HR)评价Ki-67的表达与总生存期(Overall survival，OS)和无病生存期(Disease-free survival，DFS)的关系；采用比值比(OR)评价分析Ki-67表达与临床病理特征的相关性。如文献中未报道HR，则通过Kaplan-Meier曲线提取生存数据并估算HR。采用固定效应模型进行统计学分析，如结果存在明显异质性(P<0.1或I2>50%)则改用随机效应模型并探索异质性来源。异质性的判断依据Cochrane’sQ检验(检验水准为α=0.01)和I2统计量(I2≥50%即存在明显的异质性)，Meta分析的检验水准设为α=0.05。通过逐个文献删除进行敏感性分析以及Egger’s test来检验发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果共检索出5782篇相关文献，符合纳入标准文献477篇。通读全文后，最终纳入43篇，英文33篇、中文10篇，包含10223例CRC病例。NOS评分从6分到8分不等且平均值为7.18分。文献筛选流程的细节如图2所示：

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价本研究最终纳入文献的基本特征和质量分析，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

表1续表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 Ki-67表达与大肠癌OS和DFS的关系 对43篇文献进行Meta分析，结果表明Ki-67高表达的CRC患者具有更差的OS和DFS，差异具有统计学意义。在OS以及DFS分析中均出现了明显异质性，用随机效应模型计算出OS[HR=1.29，95%CI(1.07，1.55)，P=0.006)](图3A)和DFS[HR=1.59，95%CI(1.18，2.14)，P=0.003](图3B)。

图3 Ki-67表达与大肠癌生存关系的Meta分析森林图(A：OS；B：DFS)

2.3.2 Ki-67表达与大肠癌临床病理特征的关系 通过对Ki-67表达与临床病理特征的相关性分析，结果表明Ki-67高表达与CRC的TNM分期[OR=2.70，95%CI(1.90，3.83)，P=0.000]、淋巴结转移[OR=1.81，95%CI(1.23，2.66)，P=0.003]、远处转移[OR=2.04，95%CI(1.17，3.58)，P=0.013]以及分化程度[OR=1.72，95%CI(1.16，2.55)，P=0.007]显著相关，但在性别、组织学类型、大小和位置等方面无统计学意义。见表2。

表2 Ki-67表达与临床病理特征的关系

2.4 亚组分析我们对出现异质性的OS和DFS进行亚组分析以探讨异质性来源(表3)。OS的亚组分析结果提示，亚洲人组[HR=1.41，95%CI(1.14，1.74)，I2=43.0%]、样本量≤200组[HR=1.45，95%CI(1.18，1.79)，I2=3.53%]、TNM III～IV>50%组[HR=1.50，95%CI(1.12，2.02)，I2=38.7%]以及淋巴结转移率>40%组[HR=1.43，95%CI(1.24，1.65)，I2=0.00%]的Ki-67表达与OS的关联有统计学意义且异质性明显下降，由此推断种族、样本量、TNM分期及淋巴结转移率是其异质性来源。DFS的亚组分析结果提示，淋巴结转移率>45%[HR=1.85，95%CI(1.34，2.55)，I2=0.0%]、鼠抗原组[HR=2.33，95%CI(1.60，3.39)，I2=44.9%]及Grade III>10%组[HR=1.77，95%CI(1.30，2.40)，I2=0.0%]的Ki-67表达与DFS的关联有统计学意义且异质性明显下降，由此推断淋巴结转移、抗体来源及肿瘤分级是其异质性来源。

表3 亚组分析

2.5 敏感性分析与发表偏倚用Stata SE 15.1软件进行敏感性分析，结果显示Ki-67与OS以及DFS相关性分析的结果未受到个体研究影响，结果稳定可靠。见图4。

图4 Ki-67表达和生存关系的敏感性分析(A：OS；B：DFS)

通过Egger’s test精确评价在OS及DFS中可能存在的发表偏倚。结果提示在OS及DFS中存在潜在发表偏倚的可能性较小，见图5。

图5 Ki-67表达与生存关系的Egger图(A：OS；B：DFS)

3 讨论

尽管近年来CRC的治疗方法得到改善，生存率有所提高，但这种改善并不明显且治疗成本大幅提升，当下寻找CRC的治疗靶点和预后标志物至关重要[47]。1983年，Gerdes等人发现Ki-67存在于霍奇金淋巴瘤中[48]，其作为细胞增殖标志物多年。现已有实验证实Ki-67在CSC调节上有特殊功能，可能是开发靶向药物的有效靶点[49]。因此我们对Ki-67与CRC预后以及临床病理特征的相关性进行了Meta分析，评估其预后价值，为临床相关工作提供一定依据。

本研共有43篇文献、10223例样本被纳入Meta分析，结果提示Ki-67的表达与CRC的OS、DFS显著相关，且与CRC的TNM分期、淋巴结转移、远处转移及病理分化程度等作为CRC预后不良危险因素的临床病理特征显著相关，这些证据都证明Ki-67表达与CRC的较短生存有关。在亚组分析，我们找到了OS和DFS结果中的异质性来源，并通过敏感性分析以及Egger’s test验证了结果的稳定性。

与以往研究相比我们的Meta分析中存在下列优点：(1)精细选取了43篇高质量文献；(2)共纳入10223例CRC样本，大量样本可提高检验效能及结果的说服力；(3)其他治疗会影响Ki-67在肿瘤细胞内的表达[50]，故纳入的所有样本在术前均未行其它治疗；(4)所有研究均采用IHC检测Ki-67。

但在本Meta分析中仍存在一定的局限性：(1)各文献之间使用的IHC抗体类型和来源存在差异，且阳性界值不同，而且IHC较易受人为和实验因素影响；(2)虽然生存曲线提取生存信息已被多数学者认同，但在提取过程中可能会产生偏差；(3)不同文献纳入病人数量存在差异；(4)由于基线不同，异质性不可避免。

综上所述，Meta分析结果表明Ki-67的表达与CRC患者的OS、DFS以及TNM分期、淋巴结转移、远处转移、病理分化程度等临床病理特征密切相关，其可能是CRC的潜在预后标志物，并可能成为新的治疗靶点。