延续性护理对老年2型糖尿病合并高血压患者干预效果的Meta分析

陈文真，王 静，王 倩，袁 娟

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科，安徽 合肥 230038)

老年糖尿病是指在60岁前延续至60岁后或者在60岁后发生的糖尿病，且类型以2型居多[1]。高血压是常见的慢性病，具有患病率高、致残率高、致死率高的特点[2]，不仅会加重对患者心脑血管的损害，也影响患者的血糖控制情况[3]。研究报道糖尿病合并高血压患者发病率占糖尿病患者的59.8%，且糖尿病合并高血压的老年患者数量也在相应增加[4]。老年患者的知晓率、诊断率和治愈率低，又多伴有老年综合征，所以病情控制不仅与住院期间合理使用降糖降压药物有关，还与出院后患者依从性和认知程度有关。延续性护理是指在患者住院期间开展一系列护理服务和健康教育，在患者出院之后继续为患者提供连续性、专业性的护理服务[5]。当前研究表明，延续性护理能够有效控制老年2型糖尿病合并高血压患者的血压和血糖水平[6]，但缺乏循证依据，所以本研究通过Meta分析的方法对老年2型糖尿病合并高血压患者延续性护理的效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准纳入标准：(1)研究类型：文献类型为临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，文种为中文和英文。(2)研究对象：①符合WHO 2001年高血压诊断标准和WHO 1999年2型糖尿病诊断标准[7-8]；②疾病类型须为2型糖尿病；③干预时间≥6个月；④患者年龄≥60岁。(3)干预措施：延续护理组采用延续护理如移动网络(微信，QQ)、家庭、门诊、电话等随访方式；对照组采用常规护理方式。(4)结局指标：血糖(糖化血红蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖)或血压(收缩压、舒张压)。排除标准：(1)干预措施不详细；(2)结局指标无法提取；(3)重复发表、综述和会议论文。

1.2 资料来源计算机检索中文数据库(中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库和维普期刊数据库)和英文数据库(PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、Scopus)。国内文献检索要求在标题或摘要下搜索，外文文献运用标题或摘要或MeSH词表搜索。检索时间范围从建立数据库至2020年6月10日。

1.3 文献检索策略中、英文献检索策略详见图1。

图1 检索策略

1.4 文献筛选、数据提取和质量评价本次研究由两名研究者(陈文真、王倩)对文献检索并且按照纳排标准进行文献筛选和质量评价。如遇意见不一致请第三位有资质研究者进行裁决。

1.5 统计学方法数据分析使用Stata 16.0，采用Cochrane’sQ检验和I2进行异质性检验。若P>0.1且I2≤50%，认为同质，选择固定效应模型，若P≤0.1或I2>50%，存在统计学异质性，选用随机效应模型[9]。数值型变量资料，采用标准化均数差值(standardize mean difference，SMD)或加权均数差(Weighted mean difference，WMD)作为效应尺度指标，并计算95%CI。当Meta分析研究个数≥10篇时可用漏斗图来检测发表偏倚[10]，Begg检验P<0.05，提示存在发表偏倚，反之，不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果经过检索共获得相关文献311篇，去重后、仔细阅读文章，排除设计类型、研究人群、结局指标不符，干预时长小于6个月，未交代是否为2型糖尿病的文献，最终共纳入文献12篇，共1150例患者，其中延续护理组578例，对照组572例。文献基本特征详见表1。文献纳入流程图详见图2。

图2 文献纳入筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

表1续表

2.2 纳入研究的文献方法学质量评估结果纳入研究的文献方法学质量评估结果见图3。

图3 研究文献方法学质量评估示意图

2.3 发表偏倚检验发表偏倚和敏感性分析采用Stata 16.0软件。报告收缩压和餐后2 h血糖结局指标的文献Begg显示P<0.05，提示存在发表偏倚。报告空腹血糖和舒张压结局指标的文献Begg显示P>0.05，提示无明显发表偏倚存在。详见图4。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 收缩压(Systolic blood pressure，SBP) 10项研究[11-14,16-19,21-22]对收缩压进行了比较，异质性检验表明结果间具有显著异质性(P=0.00，I2=83.2%)，经敏感分析剔除刘海迅[22]的文章后，研究间不存在异质性(P=0.33，I2=12.4%)，故采用固定效应模型的Meta分析。分析结果表明较常规护理相比延续护理对控制收缩压有统计学意义[WMD=-13.58，95%CI(-14.61，-12.55)，P<0.001]，见图5。

图4 发表偏倚Begg分析图

图5 延续护理后患者收缩压的森林图

2.4.2 舒张压(Diastolic blood pressure，DBP) 9项研究[11-14,16-19,21]对舒张压进行了比较，异质性检验表明结果间具有显著异质性(P=0.00，I2=75.3%)，故采用随机效应模型的Meta分析。分析结果显示延续护理较常规护理对控制舒张压有统计学意义[WMD=-10.83，95%CI(-12.55，-9.10)，P<0.001]，见图6。

2.4.3 空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG) 10项研究[11-12,14-19,21-22]对空腹血糖进行了比较，异质性检验表明结果间具有显著异质性(P=0.00，I2=74.2%)，故采用随机效应模型Meta分析。分析结果显示延续护理较常规护理对控制空腹血糖有统计学意义[WMD=-2.05，95%CI(-2.47，-1.63)，P<0.000]，见图7。

图6 延续护理后患者舒张压的森林图

图7 延续护理后患者空腹血糖的森林图

2.4.4 糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbAlc) 7项研究[12-15,18-20]对糖化血红蛋白进行了比较，异质性检验提示结果间具有显著异质性(P=0.000，I2=88.5%)，敏感性分析剔除王建梅[14]的文章后，各研究间不存在异质性，故采用随机效应模型的Meta分析(P=0.791，I2=0%)。分析结果表明延续护理组较常规护理对控制糖化血红蛋白有统计学意义[WMD=-1.73，95%CI(-1.89，-1.57)，P=0.000]，见图8。

图8 延续护理后患者糖化血红蛋白的森林图

2.4.5 餐后2 h血糖 5项研究[11,16-18,21]对餐后2 h血糖进行了比较，异质性检验提示结果间具有显著异质性(P=0.065，I2=54.9%)，敏感性分析剔除曹桂娴[11]的文章后，提示研究间不存在异质性(P=0.806，I2=39.9%)，故采用固定效应模型Meta分析。分析结果表明延续护理组较常规护理对控制餐后2 h血糖差异有统计学意义[WMD=-1.73，95%CI(-2.22，-1.24)，P<0.001]，见图9。

图9 延续性护理后患者餐后2 h血糖的森林图

3 讨论

本研究所纳入的随机对照试验的研究人群年龄均≥60岁。如表1所示，所纳入的12篇文章各研究基线具有可比性，不具有统计学差异。纳入的12文献发表时间在2015年4月至2020年1月，共1150例患者。有4篇[11-14]使用数字表法报道随机序列产生的方法(均为随机数字表法)，按个人意愿分组1篇[15]，另外7篇虽提及随机分组，但未交待随机方法，分配隐藏和盲法也未说明，为半随机方法，对结果的评价影响较小，故都给出低风险。文献的质量等级均为B级。

本研究结果显示延续性护理能够改善患者的血糖，这与王妍等学者的研究结果一致[23]。合理控制血糖可以延缓并发症的出现，延长患者的生存时间，控制空腹血糖可减轻对胰岛功能的损害；餐后2 h血糖可以对患者饮食、用药、胰岛素用量和运动等健康管理有指导意义；糖化血红蛋白对指导血糖的调整和糖尿病慢性并发症的预测有积极意义。此外，本研究结果显示延续性护理还能够降低患者血压水平，这与张倩的研究结果一致[24]。血压的严格控制较血糖的严格控制对于减少大血管并发症的发生更重要[25]。虽然患者通过住院期间提供的优质护理能控制血压和血糖[26]，但是出院后护理服务中断，患者不规律饮食、间断用药，血糖血压升高，发生并发症的危险依然存在[27]。而延续性护理可以弥补护理服务的中断[28]，在出院后为患者提供持续性的远程医疗服务，制订科学、有预见性的护理方案，使患者全面系统地掌握教育知识和基本技能，规范生活方式，防止因血压、血糖控制不佳再次住院，出现再住院的需求。

虽然我国延续性护理的研究在21世纪才开始起步，但是我国延续护理不仅发展的速度快，而且方式也多样。本次研究纳入的12文献均为中文文献，发表时间范围在2015年至2020年，充分体现我国延续护理发展的速度快，主要是与《中国护理事业“十三五”发展规划纲要》(2016-2020)》中提出：“开展延续性护理服务、发展老年护理服务工程和加强慢病管理”有关[29]。本次研究采取线上线下相结合的延续护理方式。采用电话随访、建立微信群为患者提供在线咨询，预约服务，还能方便患者间的沟通，使得患者遵医行为得到改善；定期家庭随访，指导病情，与患者一对一的进行健康教育；门诊随访由糖尿病专科护士为患者提供高水平的指导、疾病的风险筛查评估。但是当前我国延续性护理缺乏规范操作流程及标准，在具体实施过程中受到很多因素影响，如医疗体系不完善，护理人员缺乏统一且专业的培训等[30]。另外，本次研究的干预时间不尽相同，对于延续性护理的干预时间国内尚无统一定论，由于糖尿病和高血压均为慢性终身性疾病，将干预时间延长，也许会取得更好的效果。

本研究仍存在一些不足，12篇文献均为中文文献，且文献总体质量不高，可能会对本研究结局可靠程度造成影响。其次延续性护理在实际实施过程中干预方式、干预时间、随访频率存在差异，这可能是导致本研究异质性较大的原因。因此本研究结果仍需要多中心、大样本、高质量的随机对照实验进一步验证。