ICU 患者经口气管插管拔管后发生获得性吞咽障碍的危险因素及护理对策

邓芸，张园，叶严丽（通信作者）

解放军联勤保障部队第九〇九医院·厦门大学附属东南医院重症医学科 （福建漳州 363000）

ICU 获 得 性 吞 咽 障 碍（acquired swallowing disorders，ASD）是指患者在住院期间因气管插管、气管切开等疾病或医源性因素而导致的吞咽障碍[1]。ICU 中长时间行气管插管的患者普遍存在，有研究表明，拔管后ICU-ASD 的发生率为44%～83%[2]。ICU-ASD 会导致患者因误吸引起吸入性肺炎、因经口进食障碍导致胃肠功能恢复延缓及营养不良，从而延长住院时间、降低生命质量、加重家庭负担[3]。基于此，本研究探讨ICU 患者经口气管插管拔管后发生ASD 的危险因素及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年12月在我院重症医学科行经口气管插管并成功拔管的180例患者作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄≥18周岁；经口气管插管且成功拔管；评估时意识清楚，有基础的汉语表达和理解能力。排除标准：有影响吞咽功能的疾病，如脑血管意外、口咽部肿瘤、帕金森病等。

1.2 方法

在患者入住ICU 时，由责任护士收集相关资料，包括年龄、性别、吸烟史、体质量指数（body mass index，BMI）、血糖、血压，由经治医师协助进行急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分[4]；于成功拔管时记录经口气管插管时间、是否存在二次插管。

1.3 ICU-ASD 评价标准

电视 X 线透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是诊断吞咽障碍的金标准[5]；但该方法需在放射科进行，对检查者的体力有一定要求，不适合ICU 患者[6]。本研究采用由Ellul 于1996年设计的，专门用来床旁评估患者吞咽功能的标准吞咽功能评估量表（standardized swallowing assessmengt，SSA），该量表评估方法相对简单，取材容易[7]。以VFSS 为金标准，SSA 的灵敏度和特异度分别为82.9% 和81.0%[8]。

由受过SSA 评估培训的1名主管护师在成功拔管4 h 后行ICU-ASD 评估，包含三部分：（1）临床检查，包括意识、控制躯干和头、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽8项，有一项异常则判定为存在吞咽障碍；（2）吞咽水试验，让临床检查判定未存在吞咽障碍的患者吞咽5 ml 水，观察吞咽前后是否存在口角流水、无效喉运动、重复吞咽、吞咽时咳嗽或喘鸣、吞咽后发音异常，重复3次，完成2次且未出现异常则判定未存在吞咽障碍；（3）让通过上述两项检查的患者一次性吞咽60 ml 水，观察其能否完成、完成所需时间、吞咽过程中是否出现咳嗽、梗咽、声音异常，出现异常则判定为存在吞咽障碍。如上述3步检查均未存在异常则判定为吞咽功能正常，评分为18～46分，分数越高表明吞咽功能越差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数描述，当理论值＞5时采用χ2检验，当1≤理论值≤5时采用连续校正χ2检验，当理论值＜1时采用Fisher 确切概率法；计量资料以±s 表示，符合正态分布的数据采用两独立样本均数的t 检验进行比较，不符合则采用两独立样本的Wilcoxon 秩和检验；ICU-ASD 危险因素先利用单因素分析进行筛选，有意义的因素纳入二分类结果变量的Logistic 回归模型（因变量：未发生ICU-ASD=0，发生ICU-ASD =1）进行分析，变量筛选采用前进法，纳入水准为双侧。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU-ASD 危险因素的单因素分析

将可能影响 ICU-ASD 发生的危险因素进行χ2/t 检验，结果显示，差异有统计学意义的因素为年龄、APACHE Ⅱ评分、插管时间及是否二次插管；差异无统计学意义的因素为性别、BMI、吸烟史、血糖及血压，见表1。

表1 经口气管插管拔管后发生ICU-ASD 的单因素分析

2.2 ICU-ASD 危险因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的危险因素纳入Logistic 回归模型，结果显示，年龄＞50岁、APACHE Ⅱ评分高、插管时间长是ICU-ASD 发生的独立危险因素，见表2。

表2 经口气管插管拔管后发生ICU-ASD 的多因素分析

3 讨论

3.1 经口气管插管拔管后发生ICU-ASD 的危险因素分析

本研究结果显示，年龄＞50岁是经口气管插管拔管后ICU-ASD 发生的独立危险因素，相较于年龄≤50岁的患者发生率增加1.358倍。其原因为，随着年龄的增长，咽喉部复杂的吞咽协调相关的生物力学发生改变，表现为运动和感觉功能减退，气管插管长期压迫相关组织作为一种应激因素，加剧了这种改变，超过其代偿能力，最终导致IUC-ASD 发生[9]；此外，高龄患者病情相对较重，心肺疾病等合并症较多，机体免疫力、营养等较差，多种因素综合作用增加了IUC-ASD 的发生风险。本研究结果显示，APACHE Ⅱ评分高是经口气管插管拔管后ICU-ASD 发生的独立危险因素，每增加1分，ICU-ASD 的发生率增加0.298倍。APACHE Ⅱ评分是目前ICU 应用最广泛的危重病病情评价系统，由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分组成，分数为三者之和，理论最高分71分，评分越高表明病情越重；APACHE Ⅱ评分越高反映病情严重的同时提示患者年龄越大、合并症越多、相关身体功能越差，可能增加了ICU-ASD 的发生风险。本研究结果显示，插管时间长是经口气管插管拔管后ICU-ASD 发生的独立危险因素，插管时间每增加1 h，ICU-ASD 的发生率增加0.061倍。吞咽是一种高度协调的神经肌肉反射运动，从口腔至贲门的任一部位出现病变都会导致不同程度的吞咽障碍；吞咽通道组织长期受插管压迫可出现黏膜变性、水肿，甚至坏死，插管期间参与吞咽的相关肌肉容易出现失用性肌萎缩，最终增加了ICU-ASD 的发生风险[10]。

3.2 护理对策

ICU-ASD 发生率较高，结合上述危险因素我们将在接下来的临床护理工作中加强针对性护理，具体如下。（1）理论学习：加强医护人员的专业知识培训，使其在临床护理工作中能尽早评估、识别和重视ICU-ASD。（2）尽早拔管：对存在多个危险因素的患者，可与医师协商，综合评估后在不影响临床疗效的前提下尽早拔管。（3）饮食护理：发生ICU-ASD 的患者进食时及进食后30 min 内应尽可能保持坐位或半坐位，选择糊状或半流质食物，尽可能避免胃内容物反流和误吸，防止呼吸道梗阻和肺部感染的发生[11]。（4）吞咽功能训练：发生ICU-ASD 的患者可予以功能恢复训练，有研究表明，咽部冷刺激、咳嗽训练、呼吸训练、颈部活动度训练、中医康复技术可不同程度地恢复吞咽功能[12-13]。（5）心理护理：吞咽障碍康复时间较长，患者往往信心不足，应尽早进行心理干预，可通过介绍ICU-ASD 的发生原理、功能训练方法、成功案例等，帮助患者调整情绪、树立信心[14]。（6）家庭延续护理：培训家属，使其掌握吞咽功能训练和心理护理的方法，有研究表明，吞咽障碍患者出院后的家庭延续护理能明显改善患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎的发生[15-16]。

本研究入选病例180例，72例发生ICU-ASD，可能存在统计学偏差，且此类研究受所选患者病种、年龄、检验结果判读标准、临床治疗和护理方案、资料分组标准等主客观因素影响较大，因此，所得结果可能与类似研究存在一定的异同，故未作横向对比，建议同行在文献参考的基础上结合自身单位实际研究ICU-ASD 的风险因素。

综上所述，ICU-ASD发生率较高，年龄＞50岁、APACHE Ⅱ评分高、插管时间较长是其发生的独立危险因素，临床护理工作中应予以重视，拔管后应及时进行吞咽功能评估、针对性护理和功能恢复训练，以达到改善患者吞咽功能、减少误吸和肺部感染等并发症的目的。