超声引导下坐骨神经不同阻滞部位对足部手术患者麻醉效果的影响

蔡文博，郝建红，张洁，罗振国，董补怀，易双强

西安交通大学附属红会医院麻醉科，陕西 西安 710054

足部手术是临床常见的骨科手术，会导致剧烈的疼痛，因此，选择合适的麻醉管理尤为重要[1]。静脉镇痛是临床常用的麻醉手段，可一定程度缓解疼痛，但经临床大量实践证实其易引发呕吐、恶心等反应[2]。超声引导下坐骨神经阻滞是近年来逐渐应用于临床的一种麻醉手段，对降低患者手术疼痛，减少阻滞时间具有显著效果[3]。但有研究表示，不同阻滞部位对阻滞效果具有一定影响，神经直径的不同对局麻药物的扩散情况、速度及阻滞效果均具有较大影响[4]。既往临床对于阻滞部位的相关研究较少，本研究在超声引导下，对坐骨神经分叉近端及坐骨神经分叉远端的胫、腓总神经进行阻滞，旨在证实不同阻滞部分对麻醉效果的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月西安交通大学附属红会医院收治的足部手术患者100例为研究对象。纳入标准：①所有患者经美国麻醉医师协会(ASA)分级[5]，均为Ⅰ～Ⅲ级；②意识清楚，无精神、语言沟通等障碍；③均于我院行足部手术，检查资料完整。排除标准：①合并有凝血功能障碍者；②合并有感觉及下肢运动障碍；③合并有外周血管性疾病、糖尿病、心肺疾病者；④合并有严重神经或精神系统疾病者。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男性32例，女性18例；年龄31～69岁，平均(50.73±3.26)岁。对照组中男性30例，女性20例；年龄32～70岁，平均(50.49±3.42)岁。两组患者性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均于手术前30 min注射阿托品(生产厂家：江苏涟水制药有限公司，规格：1 mL：0.5 mg，批号：国药准字H33031177)0.5 mg、苯巴比妥钠(生产厂家：上海上药新亚药业有限公司，规格：1 mL：0.1 g，批号：国药准字H31030601)0.1 g，入室后开始吸氧，将上肢外周静脉开放，并给予患者复方氯化钠液(生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，规格：500 mL，国药准字H20052929)500 mL进行静脉滴注。接着通过监护仪的连接对患者进行持续无创血压、脉搏饱和度和心电图的监测。患者取侧卧位，将患侧朝上，使腘窝部位暴露。在进行阻滞前，静脉注射5 μg舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 mL：100 μg×10支，批号：国药准字H20160134)，以减少阻滞过程中出现的疼痛及不适感。再通过美国索诺声生产的便携式彩色超声仪对患者进行超声引导，专用穿刺针选用Stimuplex D(8 cm)，高频线阵探头为美国Sonosite公司生产(22 G、12 MHz)。扫描部位从患者腘横纹处的中间稍偏外侧处开始，超声图像均通过取神经短轴方式获取，接着适当加大探头压力，调整增益与扫描深度用以获取最佳的扫描图像。在平面内通过进针法注药，将针尖调整到最佳位置后，将少量生理盐水注射到神经周围，直至将神经周围包裹且未在鞘膜下扩散，未出现肿胀则表示入针位置正确，接着将药液注入直至充分将神经包绕。对照组患者采取坐骨神经阻滞，在与患者坐骨神经分叉靠近心端约3～5 cm处注入20 mL麻醉药物混合液。观察组患者采取胫、腓总神经阻滞，在坐骨神经分叉处的远心端，于患者腘横纹处，向腓总神经、胫总神经中各注入10 mL麻醉药物混合液。两组患者采用的麻醉药物混合液配方均为：10 mL 2%利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，规格：20 mL：0.4 g，批号：国药准字H31032082)+10 mL 0.75%盐酸罗哌卡因(生产厂家：广东嘉博制药有限公司，规格：100 mL：0.2 g，批号：国药准字H20111992)。两组患者在阻滞30 min后，若患者感到阻滞不完全则通过其他麻醉方式进行阻滞；若出现由于手术时间过长患者不能耐受或需要使用止血带的情况，则根据患者具体情况进行全身麻醉或适当镇静。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的阻滞成功率；(2)比较两组患者的穿刺时间、成像时间、操作时间；(3)比较两组患者的运动及神经感觉阻滞完善时间；(4)记录两组患者治疗过程中及出院1周后随访时的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的阻滞成功率比较 两组患者的胫神经阻滞完全率、腓总神经阻滞完全率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的阻滞成功率比较[例(%)]

2.2 两组患者的穿刺时间、成像时间及操作时间比较 两组患者的穿刺时间、成像时间及操作时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者的运动及神经感觉阻滞完善时间比较 观察组患者的胫神经运动、腓总神经运动、胫神经感觉、腓总神经感觉阻滞完善时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的穿刺时间、成像时间及操作时间比较(，min)

表2 两组患者的穿刺时间、成像时间及操作时间比较(，min)

images/BZ_77_1264_3002_2264_3055.png观察组对照组t值P值50 50 4.31±1.07 4.45±1.02 0.669 0.504 3.96±1.27 4.11±1.23 0.599 0.549 8.64±1.94 8.89±2.06 0.624 0.533

表3 两组患者的运动及神经感觉阻滞完善时间比较(，min)

表3 两组患者的运动及神经感觉阻滞完善时间比较(，min)

组别观察组对照组t值P值例数50 50胫神经运动17.26±3.14 21.52±4.37 5.597＜0.05腓总神经运动16.84±2.72 21.37±3.83 6.818＜0.05胫神经感觉9.05±1.37 11.39±2.61 5.613＜0.05腓总神经感觉8.39±1.53 11.45±2.72 6.933＜0.05

2.4 两组患者的不良反应比较 治疗过程中，两组患者均未出现穿透血管、穿刺时感觉异常、局部麻醉药物中毒等不良反应，患者出院一周后进行随访，也未发生运动、感觉异常等神经损伤现象。

3 讨论

骨科足部手术是临床常见的手术之一，手术时间较长，对患者机体伤害大，因此手术疼痛感较为明显，因此，在手术过程中给予患者合理的麻醉是保证手术顺利进行的前提。既往多通过静脉镇痛、硬膜外麻醉等麻醉手段进行麻醉处理，但麻醉效果不佳，阻滞持续时间较短，患者不良反应发生率高[6]。近年来，随着我国对超声技术的不断深入研究，在超声引导下进行神经阻滞已逐渐应用于临床，为神经阻滞技术的推广及发展带来有效改变[7]。有研究表示，对于足部手术患者，可通过超声引导下坐骨神经阻滞，麻醉效果显著，安全性高[8]。

坐骨神经可支配下肢足踝部多数神经，在患者腘窝上5～7 cm处，坐骨神经的移行位置为一侧的腓总神经及中央的胫神经[9]。其中腓总神经主要分布于足背、小腿外侧、外侧肌群、小腿前及趾背的皮肤，胫神经主要分布于足底肌群、支配小腿肌后群及足底面，也是坐骨神经本干的直接延续[10-11]。有研究表示，在超声引导下行坐骨神经阻滞，可缓解患者的疼痛，抑制因手术创伤过大所致的应激反应，改善免疫功能[12]。较之于椎管内阻滞，其麻醉效果更佳，且无需导尿，手术后患者恢复快，进食时间早，符合现目前临床治疗中快速康复的理念，临床应用范围较广[13]。但有研究表示，在坐骨神经不同阻滞部位进行神经阻滞，其麻醉效果有一定差异[14]。本次研究通过对患者坐骨神经分叉近心端及坐骨神经分叉远心端的胫、腓总神经进行阻滞，结果表明，在不同部位进行阻滞的两组患者神经阻滞完全率、腓总神经阻滞完全率、穿刺时间、成像时间、操作时间比较差异均无统计学意义。提示，对足部手术患者的坐骨神经分叉近端及坐骨神经分叉远端的胫、腓总神经进行阻滞均可达到理想阻滞效果。

本研究还表明，给予胫、腓总神经阻滞的患者胫神经运动、腓总神经运动、胫神经感觉、腓总神经感觉阻滞完善时间均明显短于给予坐骨神经阻滞的患者。提示，对足部手术患者进行胫、腓总神经阻滞可缩短阻滞时间，促使在更短时间内达到运动、感觉的完全阻滞。分析其原因可能为：患者神经分叉后，促使单根神经直径更细，从而缩短局部麻醉药物的扩散距离，进而加快阻滞速度。穿透血管、穿刺时感觉异常、局部麻醉药物中毒等均为神经阻滞常见的不良反应[15]。本研究结果表明，在两个阻滞部位进行神经阻滞的患者不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示，在超声引导下坐骨神经不同阻滞部位进行麻醉安全性均较高。

有研究表示，对外周神经阻滞的阻滞效果影响因素较多，例如溶液的浓度和体积、麻醉药物种类，不同引导方案及不同添加剂等均会对研究结果有一定影响[16]。部分静脉镇痛药物的镇痛作用有明显的超前效果，则会缩短起效时间，加强阻滞效果；多点注射则会促使药物更快更好扩散，提升运动、感觉的阻滞成功率[17]。本次研究对以上因素进行充分考虑后，尽量控制其影响。

综上所述，超声引导下进行坐骨神经阻滞与胫、腓总神经阻滞对足部手术患者的阻滞效果相当，安全性高，具有较高的应用价值，但对胫、腓总神经进行阻滞的患者运动、总神经感觉阻滞完善时间更短。