血清Copeptin联合GRACE评分对非ST段抬高心肌梗死合并心力衰竭患者预后的评估价值

赵成刚，杨晓秋，高洁，张超

上海市嘉定区南翔医院急诊科，上海 201802

据欧美国家的多项研究显示，在住院的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)占比正逐年升高，达到60%～80%，而ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的占比正在逐渐下降[1]。亚洲地区的NSTEMI在AMI住院患者中也呈现上升的趋势[2]。随着我国国民生活方式的变化、生活水平的日益提高，心血管病逐渐成为常见病及多发病；其中心肌梗死(myocardial infarction，MI)是该病中最凶险的疾病之一，可出现心力衰竭(heart failure，HF)、恶性心律失常、休克乃至死亡[3]。NSTEMI如果识别处置不当，极易进展为STEMI。患者在出现MI和(或)HF时，神经内分泌系统过度激活，导致垂体分泌大量血清和肽素(Copeptin)、精氨酸血管加压素(AVP)并释放入血液。HF是AVP/Copeptin分泌系统刺激性和抑制性输入的差异性相整合的一种复杂综合征[4]。Copeptin作为AVP的前体，以等摩尔量分泌至血液，且较AVP易于检测[5]。GRACE评分常用于NSTEMI的危险评级[6]。本研究旨在探讨血清Copeptin联合GRACE评分在NSTEMI合并HF患者预后中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1～12月嘉定区南翔医院急诊ICU科收治的NSTEMI合并HF患者70例。入选标准：(1)所有患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》(2016版)[7]，且符合泵衰竭Killip分级法；(2)年龄50～80岁。排除标准：(1)STEMI患者；(2)冠脉痉挛导致的变异性心绞痛；(3)心肌炎、心肌病、肺源性心脏病、瓣膜病；(4)既往发生过心肌梗死；(5)心律失常植入起搏器等；(6)合并感染、严重贫血、严重基础代谢性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神疾病等；(7)有治疗药物使用过敏或者禁忌证者。根据GRACE积分进行危险等级分组，其中低危组(＜109分)22例、中危组(109～140分)25例、高危组(＞140分)23例。

1.2 方法

1.2.1 GRACE评分 该评分有年龄、心率、血压、血清肌酐水平、泵衰竭的Killip分级、入院时心脏骤停、心电图ST段变化、血清心肌酶水平的升高等8项指标。计算每例患者的GRACE积分总分数。

1.2.2 血清Copeptin水平 测定所有患者入院时即采集肘静脉血，并且在4 h内以3 000 r/min离心10 min，吸取上层血清存于-20℃～-40℃冰箱内待检测，按照试剂盒上的说明书采用酶联免疫法(ELISA)测定血清Copeptin水平。

1.2.3 出院后随访 所有患者住院时均采用规范的抗血小板聚集抗凝、稳定斑块、扩管、利尿减轻心脏负荷、降低心肌氧耗、抑制心室重构、对症治疗、处理并发症及常规护理等措施。出院后均随访观察180 d，参照HICKS等[8]中的诊断标准评估主要心脏不良事件(MACE)。本研究的观察终点所发生的MACE定义如下：再发胸闷胸痛心悸气喘后门急诊或住院诊断为心功能不全、再发心肌梗死，心源性死亡。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的基线资料比较 三组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、危险因素等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的基线资料比较

2.2 不同GRACE评分患者的血清Copeptin水平比较 低危组、中危组和高危组患者的血清Copeptin水平分别为(17.59±3.06)pmol/L、(22.76±5.01)pmol/L和(43.04±11.55)pmol/L，随着GRACE评分级别的升高而显著升高，差异具有统计学意义(F=74.160，P＜0.05)。

2.3 再发MACE者与未发生MACE患者的GRACE评分及血清Copeptin水平比较 出院后随访180 d再发MACE者23例，未发生MACE者47例。再发MACE者血清Copeptin水平显著高于未发生MACE者，再发MACE者GRACE评分显著高于未发生MACE者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 再发MACE者与未发生MACE患者的GRACE评分及血清Copeptin水平比较()

表2 再发MACE者与未发生MACE患者的GRACE评分及血清Copeptin水平比较()

images/BZ_17_1266_2781_2270_2841.png未发生MACE者再发MACE者t值P值47 23 118±13 163±12 13.750＜0.05 20.13±4.92 40.70±12.22 9.881＜0.05

2.4 血清Copeptin水平与GRACE评分的相关性 Pearson相关性分析结果显示，入院时即刻血清Copeptin水平与GRACE评分呈正相关(r=0.581，P＜0.05)。

3 讨论

MI合并HF的患者机体处于应激状态，可引起机体下丘脑-垂体-肾上腺轴系统、利钠肽系统、血管加压素系统的激活，被激活的神经内分泌系统可释放肾上腺髓质素(ADM)、心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、氨基末端脑钠肽原(NT-proBNP)、AVP和Copeptin等物质进入血液循环，发挥生物学活性作用[9-13]。其中AVP有抗利尿及外周血管收缩升血压等作用，其释放量的多少与心房牵张受体有关[13]。NSTEMI合并HF发生时，心房牵张受体受到损害使其敏感性下降，导致AVP分泌增加，进而加重心肌损害水钠潴留。如此反复，导致MI及HF进一步加重。Copeptin作为一种糖肽，是AVP的前体，有39个氨基酸，在神经内分泌系统被激活后与AVP以等摩尔量释放进入血液，且易于保存及检测[13]。临床实验研究显示：检测血清Copeptin水平对包括急性冠脉综合征在内的多种疾病的早期诊断及病情预后评估中具有一定的临床价值[14-15]。本研究结果显示，NSTEMI合并HF患者入院时血清Copeptin浓度与GRACE评分级别呈正相关。入院时即刻检测Copeptin浓度，出院后180 d内再发MACE较未发生MACE者Copeptin水平显著升高。检测Copeptin水平对NSTEMI合并HF患者的危险分层有一定价值。这与既往高洁团队对慢性心力衰竭患者血清Copeptin水平的变化的研究结果一致[16]。

GRACE评分系统用于UA/NSTEMI的危险评级，对于急性冠脉综合征患者远期发生的冠脉血栓事件有一定的预测价值[6，17]。本研究结果显示，NSTEMI合并HF患者入院时GRACE评分级别与Copeptin浓度呈正相关。入院时即刻检测GRACE分值，出院后180 d内再发MACE较未发生MACE者GRACE分值显著升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，血清Copeptin联合GRACE评分在NSTEMI合并HF患者预后评估中有一定的临床参考价值，可用于NSTEMI合并HF患者再发生MACE的评估。但本研究的病例数较少，随访时间较短，同时未对患者的其他血液生化指标及心超结果等进行分析。因此，本研究结论仍有待于更多的临床研究证实。