阿替普酶溶栓治疗对老年急性脑梗死患者炎症因子、颅内血流动力学及神经功能的影响

王立鹤，田小溪，付国强，校建波，李立宏

1.西安大兴医院急诊科，陕西 西安 710077；

2.空军军医大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710038

急性脑梗死的发生率近年来越来越高，本病的发生主要是因为供应脑血液的动脉出现不同程度的粥样硬化或者形成血栓，造成管腔的狭窄甚至闭塞；也可能因为异常物体或者脱落的血栓进入脑动脉或颈部动脉，造成脑部供血量骤然减少或者中断而引起局灶性急性脑供血不足，使相应血管所支配的区域脑组织出现冰雹，表现为软化、坏死等[1-2]。本病的致残率较高且死亡率也较高，因而需要积极进行救治。静脉溶栓可以开通血管、恢复中断或者减少的脑部血液供应，是治疗急性脑梗死的有效方法[3]。其中第二代溶栓药物阿替普酶被多国指南所推荐，目前在临床上应用逐渐广泛[4]。本研究旨在探讨老年急性脑梗死患者应用阿替普酶溶栓疗法的疗效，以及其对患者血清炎症因子、颅内血管血供和神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年10月期间中国人民解放军空军军医大学第二附属医院收治的94例老年急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：①年龄60～75岁；②经头颅CT检查证实为脑梗死；③患者发病时间≤6 h。排除标准：①明确诊断为颅内出血的患者；②既往存在颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤病史；③近3个月有头颅外伤史以及心肌梗死病史；④近3周内有消化道或泌尿道出血以及接受过较大的外科手术；⑤难以控制的高血压。将46例接受阿替普酶溶栓治疗的患者纳入观察组，48例未接受阿替普酶溶栓治疗的患者纳入对照组。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较()

表1 两组患者的基线资料比较()

images/BZ_31_207_1218_2273_1277.png观察组对照组t/χ2值P值46 48 26/20 29/19 0.149＞0.05 67.21±4.35 66.38±5.17 0.840＞0.05 63.24±11.20 62.85±16.32 0.721＞0.05 5.10±1.24 5.74±2.01 1.848＞0.05 24(52.17)22(45.83)0.378＞0.05 14(30.43)15(31.25)0.007＞0.05

1.2 治疗方法 两组患者均应用营养神经、自由基清除剂等药物治疗，同时予维持水电解质和酸碱平衡、营养支持等常规处理，并且根据病情应用甘露醇治疗。对照组患者采用拜阿司匹林治疗，口服，300 mg/次，1次/d，服用1 d。第二天开始改为100 mg/次，1次/d。观察组患者应用阿替普酶(德国勃林格殷格翰公司)静脉溶栓，药物用法：剂量为0.9 mg/kg(最大剂量≤90 mg)+生理盐水100 mL静滴，先静脉推注总剂量的10%，剩余的90%则静脉滴注，时间＜60 min。溶栓治疗过程中尤其注重监测患者的生命体征，在溶栓治疗24 h后查头颅CT，确认无颅内出血发生时则开始应用阿司匹林，100 mg/次，1次/d。两组患者的疗程均为两周。

1.3 观察指标与检测方法 (1)比较两组患者治疗前后的神经功能及炎症因子水平。患者在治疗前、后分别抽取空腹静脉血，采用散射比浊法测定血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子(TNF-α)水平；同时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]对患者的神经功能进行评价，分数越低则说明患者神经功能的状态恢复程度相应越好。(2)比较两组患者治疗前后的脑血流动力学指标。采用超声经颅多普勒血流分析仪测定脑血流动力学指标，记录大脑后动脉收缩期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)以及阻力指数(RI)等指标。(3)观察比较两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的神经功能及炎症因子水平比较 治疗前，两组患者的NIHSS评分及血清hs-CRP、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的NIHSS评分及血清hs-CRP、TNF-α水平明显降低，且观察组降低更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的神经功能及炎症因子水平比较()

表2 两组患者治疗前后的神经功能及炎症因子水平比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

images/BZ_31_207_2805_2273_2920.png观察组对照组t值P值28.47±7.12a 37.62±8.16a 7.892＜0.05 46 48 15.74±3.54 16.33±4.28 0.727＞0.05 8.72±1.76a 11.43±2.44a 5.184＜0.05 30.31±4.95 31.47±5.61 0.451＞0.05 14.16±3.38a 20.79±4.25a 8.287＜0.05 60.14±18.27 59.76±16.25 0.496＞0.05

2.2 两组患者治疗前后的颅内血流动力学指标比较 治疗前，两组患者的大脑后动脉Vs、Vm及RI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的Vs、Vm水平明显增加，RI则明显下降，且观察组改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的脑血流动力学指标比较()

表3 两组患者治疗前后的脑血流动力学指标比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

images/BZ_32_207_491_2273_605.png观察组对照组t值P值0.48±0.13a 0.63±0.18a 3.892＜0.05 46 48 67.64±12.38 66.52±9.76 0.328＞0.05 80.75±14.18a 75.09±10.31a 2.964＜0.05 50.46±4.96 51.47±5.68 0.598＞0.05 62.17±6.45a 55.86±5.27a 4.142＜0.05 0.75±0.28 0.76±0.24 0.365＞0.05

2.3 两组患者的不良反应比较 对照组患者出现血尿1例、牙龈出血1例，不良反应发生率为3.77%；观察组患者梗死灶内出血1例，牙龈出血1例、血尿2例，不良反应发生率为7.55%。两组患者均无死亡病例，不良反应经对症治疗后均好转，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.707，P＞0.05)。

3 讨论

近年来，急性脑梗死在老年人群中的患病率有逐年增加的趋势[6]。急性脑梗死的病理机制较为复杂，其病理基础主要为动脉粥样硬化及斑块形成，斑块内膜在各种因素的刺激下出现破裂出血，进而引起血小板聚集以及血栓的形成，引起血管腔不同程度的狭窄甚至闭塞。局部脑组织细胞也出现供血、供氧不足，最终导致缺氧坏死的发生[7]。患者可出现头痛、眩晕等症状，严重者则可出现口舌歪斜、半身不遂、言语困难、昏迷等表现，具有较高的死亡率；生存的患者也会留有不同程度的后遗症如语言及肢体活动障碍、意识障碍，严重影响患者的生活质量及生命安全。当脑梗死发生后，会造成梗死区域的脑细胞坏死，非梗死区域脑细胞则形成缺血半暗带，造成该区域的脑细胞缺血损伤，该区细胞结构存在但是出现功能受损[8-9]。临床上如果能开通闭塞的血管，则可有效恢复缺血半暗带的血供，可能会减轻缺血区域的脑组织损伤，进而使部分神经元细胞得以复活并恢复其功能。在治疗时间窗内进行溶栓治疗是目前急性脑梗死公认的最有效的干预措施，可以起到恢复脑血管的再通及缺血病灶的血供、修复可逆性损伤的神经元功能的作用[10-11]。

既往临床上较常应用第一代溶栓药物尿激酶，该药物具有较强的溶栓能力，但是尿激酶半衰期短，且特异性不佳，具有较高的出血并发症的发生风险[12]。阿替普酶是第二代溶栓药物，也是临床上应用的第一个基因重组的溶栓药物[13]。阿替普酶是由血管内皮细胞产生的一种糖蛋白，作为纤维蛋白溶解剂具有较好的特异性。本药与纤维蛋白有较强的亲和力，可以特异性的激活血栓中的纤溶酶原而促进纤维蛋白的降解；阿替普酶对凝血系统的影响小，不会引起系统性的纤溶亢进，所以有很好的安全性，出血风险性较小，是较为理想的溶栓药物[14-15]。此外，TCD检查的颅内血流动力学指标如血流速度、阻力指数等可以对机体脑血流动力学的变化作出较好的反映[16]。本研究中观察组患者采用阿替普酶溶栓，对照组患者采用常规治疗，结果发现观察组患者治疗后大脑后动脉收缩期Vs、Vm、RI等脑血流动力学指标较治疗前有了明显的改善，且改善的程度与对照组比较相对更大，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明阿替普酶溶栓治疗可明显增加患者的脑部血供。治疗后，NIHSS评分在两组患者治疗后均明显低于治疗前，且观察组患者的评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明使用阿替普酶溶栓治疗的观察组患者神经功能得到了更加显著的改善。很多研究表明，炎症反应在急性梗死的发生、发展过程中起到重要作用，血清CRP、TNF-α等炎性因子与急性脑梗死的严重程度呈正相关性[17-18]。本研究中，两组患者治疗后血清hs-CRP、TNF-α均有明显降低，且观察组降低更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，该结果提示了该药溶栓治疗可有效降低炎症因子水平，这也是提高临床疗效的重要机制之一。本研究中观察组患者仅有1例患者出现梗死灶内出血，总的不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，也说明阿替普酶应用于静脉溶栓治疗具有较好的用药安全性。

综上所述，老年急性脑梗死患者应用阿替普酶溶栓治疗能增加颅内血管血供及抑制炎症反应，有利于神经功能的改善，且能提高疗效，有临床推广应用价值。