非透析慢性肾脏病患者体位性低血压的发病率及影响因素分析

李慧群 柯春艳 庄博苏 熊海霞 梁晓锋

体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）是指由卧位变为直立体位3 min 内收缩压下降≥20 mmHg 或舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征［1］，临床主要表现从卧位转为直立位时出现头晕、目眩、视物模糊、心慌、胸闷、乏力等一系列症状体征［2-3］，但也有无自觉症状者而被患者及医护人员忽视，发生OH 后患者晕厥、跌倒及意外受伤的风险增加。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3 个月）［4］。患者常合并高血压、心血管疾病、糖尿病等慢性病，多种药物的使用也增加了患者出现OH 的几率［5］。本研究通过对245 例非透析CKD 患者进行监测，探讨非透析CKD 患者中OH 的发生率及其相关影响因素，为下阶段制定有效的干预措施、预防风险事件的发生奠定研究基础。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究采用便利抽样法，选取了2017 年9 月至2019 年7 月在本院肾脏内科住院且符合纳入标准的非透析CKD 患者245 例作为研究对象。（1）纳入标准：①选取在本单位住院诊断为CKD1-4 期的患者以及CKD5 期但未进入透析的患者。CKD 诊断标准均符合2002 年肾脏病预后与透析患者生存质量指导工作组（kidney disease：improving global outcomes，KDOQI）制定的诊断标准［6］；②年龄≥18 岁，神志清楚，具备阅读或理解能力，能配合完成问卷调查，能独立站立配合立、卧位血压测量；③知情同意，自愿加入研究。（2）排除标准：①急性肾衰竭；②已行透析及肾移植的患者；③有严重的心脑血管并发症，不能完成独立下床站立；有帕金森综合征、脊髓损伤等原发性中枢神经系统损伤；有精神疾病不能配合者；④晚期恶性肿瘤患者，严重营养不良，合并妊娠者；⑤不同意或不能配合临床检查者。纳入标准的245 例患者中，男性135 例（55.1%），女性110 例（44.9%），年龄最大86 岁，最小18 岁，平均年龄（49±16.2）岁，≥60 岁者74 例（30.20%），＜60 岁者171 例（69.80%）。本研究已得到本院医学伦理委员会审核与批准。

1.2 研究方法 采用问卷收集患者的一般资料、临床疾病相关资料，主要包括社会人口学资料、CKD 分期、卧位血压、立位血压、合并的疾病及用药情况等，选择国际认证标准的血压计进行血压测量。本研究中选择由经过培训的护士依据标准血压测量程序，釆用OMRON 电子血压计HEM-7130 测量上臂血压，该款血压计测量精度符合美国医疗器械检测协会（American association of medical instrument，AAMI）准确性检测标准。测量方法：测量前患者安静休息至少10-15 分钟，处平卧，然后测量上午9 点卧位右上臂血压、心率三次，每次间隔1 分钟，取平均值记录卧位血压和心率，然后嘱患者由卧位转为站立位后0 分钟、2 分钟、3 分钟再测量右上臂血压，取三次平均值记录立位血压和心率，并注意询问患者体位改变时有无头晕、心慌、视物模糊等不适症状并记录。

1.3 统计分析方法 数据录入后使用SPSS19.0 进行统计分析，计量资料用（±s）表示，符合正态分布的采用独立样本t 检验；无序分类变量采用卡方检验，影响因素采用Logistic 回归分析，本研究统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 见表1。

2.2 多因素分析 见表2。

表1 非透析CKD 患者OH 的单因素分析

表2 非透析CKD 患者OH 的Logistic 多因素分析（n=33）

3 讨 论

3.1 应重视OH 的筛查 结果显示，非透析CKD 患者的OH 发生率约为13.47%，且患者对发生OH 的相关因素及危害均不知晓。国际指南建议接受降压治疗的非透析CKD 患者应定期评估OH［6］。在国内，临床上仍很少将OH监测纳入CKD 的常规检查，本研究提示我们，应重视CKD患者的OH 情况，尽早筛查，防止患者发生意外伤害。有研究表明［7］，建立护理门诊对患者提供个体化评估、干预及指导为一体的综合护理服务，既提高了患者对疾病知识掌握率，又能发挥专科护士的优势，提高护理质量。所以，护理人员应重视患者教育，提高CKD 患者对OH 相关知识的认识，主动避免发生意外伤害。

3.2 关注老年CKD 患者OH 的发生 文献报道在65-79岁年龄段OH 发生率约为15%-30%，国内有研究显示［8］，年龄≥65 岁人群中体位性低血压的发生率可达20%-50%，但本文研究中针对慢性肾脏病，单因素分析中仍然显示年龄对非透析CKD 患者发生OH 存在影响，且可能与研究样本中老年人所占比例不多有关。但是，由于老年人随着年龄的增长血管弹性降低，在体位转变时很容易导致OH 发生，提示应对老年CKD 患者重点关注，预防OH 发生以及以此导致的跌倒等高危风险事件的发生。

3.3 应加强CKD3-5 期患者血压监测，特别要关注OH 及降压药物使用后的反应 本研究Logistic 回归分析发现，CKD 分期、合并高血压及使用降压药物是非透析CKD 患者发生OH 的独立危险因素，本结果与部分研究结果类似［8-9］，即肾功能受损患者更易导致OH 的发生。本研究中按照CKD 不同分期对比了发生OH 的情况，发现CKD3 期及以上的患者发生OH 占大部分比例，说明肾功能损害越严重越容易发生OH，提示临床更应该注意CKD3 期以上的患者的体位性血压变化，及时予以筛查与干预，不仅要测量坐位、卧位血压，更重要的是要观察卧立位血压的变化及伴随症状，以便及时预防OH，防止CKD 患者意外事件的发生；同时，CKD 患者多数伴有高血压，并且大部分均同时服用多种降压药物，对患者血压影响较多，如果患者同时存在容量负荷问题也容易导致患者发生OH。

综上所述，非透析CKD 患者OH 的发生与年龄、肾功能受损程度及合并高血压、使用降压药物有关，应当引起临床医护人员关注，应针对这些因素加以干预，以便有效预防OH 发生及减少相关并发症带来的影响。