急诊颌面部外伤患者精准分层缝合与普通缝合瘢痕康复效果观察

温晓洲 孙爱华 刘键 张瑀 郝军涛

颌面部外伤是急诊常见病多发病。随着人民生活水平的提高，对美容的要求也越来越高。精准分层缝合技术除了止血和关闭伤口外更加强调术后瘢痕影响美观的预防。可吸收缝合线和精准分层缝合技术应用于妇产科和普外科临床多年，取得了良好效果，但在急诊颌面部外伤的应用进行合理对照量化评估较少。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2019 年3 月1 日 到10 月1 日就诊于我中心就诊的颜面部外伤患者分为两组；实验组50 例；收集64 例患者其中14 例失随访，其中男35 例、女15 例；平均年龄：35.5 岁；额部23 例、颊部10 例、鼻部2 例、眼周3 例、下颌12 例；使用精准分层减张缝合术缝合伤口。对照组50 例；收集65例患者其中15 例失随访，其中男36 例、女14 例；平均年龄：36.2 岁；额部25 例、颊部11 例、鼻部1例、眼周3 例、下颌10 例；使用普通缝合术缝合伤口。

1.2 入选标准 （1）真皮层以下损伤；（2）受伤时间≤24 小时；（3）年龄≤50 岁。

1.3 排除标准 （1）合并严重颅脑损伤、昏迷、面颅骨凹陷骨折患者；（2）合并胸腹四肢部位严重损伤；（3）合并影响伤口愈合的疾病患者；（4）使用影响瘢痕愈合的药物患者。

1.4 治疗方法 （1）术前准备：仰卧位，碘伏棉球消毒伤口周围皮肤；1%利多卡因局麻；清创探查伤口，如有异物予以清除并再探查确认，0.9%氯化钠反复清洗伤口；术者刷手、戴口罩帽子无菌手套、穿手术服等。（2）缝合伤口：实验组使用精准分层缝合术，在筋膜层充分止血后使用WEGOG41182Q 带针可吸收外科缝合线逐层缝合，在充分减张后使用WEGO-K53123L 带针可吸收外科缝合线缝合表皮。精准分层缝合术注重：①尽量延Langer′s lines 缝合伤口；②筋膜分层；③减少皮肤张力。对照组使用角针和非吸收性外科缝线全层间断缝合。（3）术后护理：纱布包扎并注射破伤风，必要时给与抗生素，定时换药拆线。

1.5 评定方法 统计患者伤口长度，手术所用时间。计算患者伤口距离和缝合所用时间比值。分别于受伤就诊时、3 个月、6 个月收集患者受伤部位照片［1］。使用瘢痕美容评估与评级（Scar Cosmesis Assessment and Rating，SCAR）量 表［2］进 行 评估。观察者由两位医生担任，过程独立，分别计数取平均值记录。患者问题由患者回答，客观记录。SCAR 量表包括观察者回答的6 个问题以及患者回答的2 个问题。观察者问题：（1）瘢痕扩展：无0 分，铅笔字粗细线条1 分，轻度扩展凑近可见2 分，中度扩展明显瘢痕3 分，重度扩展4 分；（2）红斑：无0 分，淡粉色可能见到一些毛细血管1分，红色可能有很多毛细血管2 分，深红深紫3 分；（3）色素沉着或减退：无0 分，有1 分；（4）手术痕迹或缝合针迹：无0 分，有1 分；（5）肥厚/萎缩：无0，轻度-可触及但几乎不可见1 分，中度-清楚可见2分，重度-显著肥厚萎缩或瘢痕疙瘩形成3 分；（6）总体印象可接受的瘢痕：可接受0 分，无法接受1分。患者问题：（7）过去24 小时是否受到瘢痕处瘙痒的困扰？无0，有1；（8）过去24 小时是否受到瘢痕处疼痛的困扰？无0，有1。分值范围0～15 分。

1.4 统计学方法 使用SPSS.20 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用成对样本t 检验方法。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结 果

2.1 SCAR 评分 见表1。

表1 两组SCAR 评分比较（±s）

表1 两组SCAR 评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别实验组对照组例数50 50 3 个月5.42±1.47*8.28±1.44 6 个月5.12±1.18*7.98±1.31

2.2 两组距离时间比值比较 见表2。

表2 两组距离时间比值（±s）

表2 两组距离时间比值（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别实验组对照组距离/时间（cm/min）1.05±0.16*0.81±0.18

3 讨 论

创伤修复和瘢痕康复过程即受遗传基因调控，也受环境影响。创口修复涉及血液凝固、炎症的发生发展、血管纤维组织再生、创口收缩、组织重构、表皮再覆盖等过程。这些过程循序发生，又相互交错。

3.1 减少伤口张力可降低SCAR 评分 众所周知Langer′s lines 并不是一个确切的解剖位置，是皮肤循着皮下真皮胶原纤维排列所形成的自然天然张力纹路线。患者受伤时创面的大小方向存在随机性，在处置伤口时应分析受伤部位Langer′s lines走行，并且在缝合时尽量靠近其原方向。Tsai CH［3］研究报告非编码RNA（如microRNAs 和lncRNAs）和DNA 甲基化诱导成纤维细胞的持续激活，并强调皮肤张力在瘢痕形成过程中的作用。Ogawa R［4］研究报告：瘢痕形成的过程中，真皮层中含有炎症细胞、增生的成纤维细胞、新生成的血管和胶原纤维，IL-1α、IL-1β、IL-6 和TNF-α 参与瘢痕的形成，且目前所有减少瘢痕形成的治疗方法都是通过减少组织炎症反应产生作用。精准分层缝合可以做到一针一评估一层一评估，随时调整缝合方向、张力大小等。表皮及皮下组织的低张力准确对合，进而可以在保证组织氧供的情况下还同时减少炎症反应。本组实验SCAR 评分实验组明显低于组对照组，且P＜0.05。

3.2 缝合速度不应作为追求目标 单位时间内缝合伤口距离，因医师个人手法不同及处置伤口过程中伤口清创探查测量张力顺序不同有所区别。本次实验完成精准缝合手术医师为高年资美容整形科医师，普通缝合手术医师为急诊科高年资主治医师。两组距离时间比值实验组=1.1±0.2 cm/min，对照组=0.8±0.2 cm/min，P＜0.05 差异具有统计学意义。需要说明的是临床医师不应该一味追求缝合速度，应以减少瘢痕形成或促进瘢痕康复为目标。

3.3 随时间延长SCAR 评分降低 两组实验结果与Kim B 等［5］研究报告结果一致，皮肤软组织手术后患者遗留瘢痕会随时间推移出现逐渐消失的趋势。皮肤软组织创伤修复过程进入成熟和重塑阶段后，在基质金属蛋白酶（MMPs）和金属蛋白酶抑制因子（TIMPs）的共同作用［6］下，旧的损伤的胶原降解，新的胶原重新沉积排列。随时间的延长蛋白多糖和胶原蛋白取代了初期的结构。胶原分子进一步聚集，巨噬细胞和成纤维细胞数量下降，内皮细胞凋亡，完成创面愈合，同时使瘢痕连接更加紧密。SCAR 评分随之降低。

3.4 瘢痕评分量表的选择 应用瘢痕评估量表进行评估，对瘢痕的临床诊断、疗效判定及比较研究均有重要作用。国际上通用的瘢痕评定方法有：瘢痕美容评估与评级（SCAR）量表、温哥华瘢痕量表（VSS）、患者和观察瘢痕评估量表（POSAS）等。VSS 及POSAS 使用也较为广泛，但主要用于烧烫伤瘢痕评估，且需要观察者当面查体，温哥华瘢痕量表还需使用疤痕评估玻片。本文选用使用瘢痕美容评估与评级（SCAR）量表相比其他量表具有使用简便，仅需患者受伤部位照片、便于记录、无需患者面诊及其他专用设备等优点，适合此项研究使用。

Su L［7］研究报告基因工程技术、组织工程技术、干细胞治疗技术、物理生化技术、真空封闭技术等已被提出用于创面修复。Wilgus TA［8］研究报道组织康复过程中促血管生成介质血管内皮生长因子（VEGF）与瘢痕组织的生成正相关，抑制VEGF 可以减少瘢痕组织的过度增生。创口早期精准分层缝合可以减少出血、减轻炎症反应、降低组织张力，进而减小瘢痕形成。随着细胞生物学和分子生物学的发展，多种创伤修复技术的临床应用也迅速发展，如生物胶以及祛疤药物已经在临床开始使用，疗效尚需进一步观察。