2例成人破伤风患者救治体会

徐刚

【摘要】目的 探讨成人破伤风的治疗方法。方法 回顾性研究2016年8月至2017年3月破伤风治疗方法及疗效。结果2例患者均注射破伤风抗毒素、青霉素、抗感染，营养支持、镇静、镇痛等综合治疗。其中1例行气管切开、呼吸机辅助呼吸，合并肺部感染，2例患者均治愈出院。结论提高对破伤风疾病的认识，强调应及时正确地行伤口处理;规范的应用破伤风抗毒素、抗菌药物、镇静、肌松剂;加强营养支持;突出早期气管切开及呼吸机辅助呼吸在重症破伤风治疗中的作用。

【关键词】成人;破伤风;治疗

破伤风是在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征，菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合，但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛，临床上变现为阵发性痉挛与频繁全身肌肉强直。破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染，临床上重症破伤风病情凶险，治疗棘手。现结合本院收治的2例成人破伤风诊疗进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共2例，均为男性，年龄最小36岁，最大40岁，职业为农民。发病原因1例为头皮裂伤，未能明确潜伏期，入院后伤口均已愈合，就诊前是否注射过“风抗毒素”不详;1例为鞭炮炸伤左上唇，潜伏期短于7天，伤后未能肌注破伤风抗毒素，伤口未作处理，临床诊断符合破伤风Ablett分级Ⅲ标准。

1.2 治疗方法

1.2.1 创口处理，对有创口患者立即彻底清创，敞开伤口，以利引流。局部反复用3%双氧水和生理盐水反复冲洗，清除坏死组织和异物，本组病例中一例伤口清创引流2周，伤口愈合良好，另外一例入院时伤口已愈合，无感染征象，伤口没有进行清创。

1.2.2 中和游离毒素，对确诊的1例重症破伤风患者给予破伤风抗毒素（TAT）1500万u，加入5%葡萄糖液500ml，以42ml/h微量泵持续泵入，以后1500万单位持续微量泵泵入，以42ml/h维持，持续用17天，用前必须皮试。另一例轻型患者给予伤风抗毒素（TAT）1500万u加入5%葡萄糖液500ml，以21ml/h微量泵持续泵入，以后1500万单位持续微量泵泵入，以21ml/h维持，持续用12天，用前必须皮试。

1.2.3 抗感染，病例1重症破伤风患者病程早期选择青霉素（1600万U ， 静脉滴注）及奥硝唑0.5g qd，针对性抗破伤风杆菌感染，其中重症者后期主要针对肺部感染应用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普森）1g ，bid，持续运用9天，后停用舒普森，避免二重感染，結合运用哌拉西林钠舒巴坦钠 2.5g，bid，持续1周联合抗感染治疗。病例2轻型破伤风患者给予头孢哌酮舒巴坦钠1.5g，bid。

1.2.4控制肌肉强直和抽搐，避免强刺激，避声、避光。静滴硫酸镁2.5g，根据具体情况调整硫酸镁用量。病例1控制抽搐（开始按丙泊酚500 mg推注泵经静脉持续，以 10-20mL / h泵入，根据患者抽搐情况，调整丙泊酚泵入剂量，注射用维库溴铵2mg iv，0.9%氯化钠注射液 16ml+咪达唑仑20mg，静脉微量泵持续泵入以2-4ml/h维持，0.9%氯化钠注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug，微量持续泵入以3ml/h泵入，后根据患者抽搐情况调整推注速度及具体用药药量） ，从而达到镇静、镇痛。病例2轻型患者给予镇静0.9%氯化钠注射液 16ml+咪达唑仑20mg，静脉微量泵持续泵入以2-4ml/h维持，0.9%氯化钠注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug微量持续泵入以3ml/h泵入。

1.2.5 气管切开及呼吸机应用，一经确诊为重症破伤风，尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸，同时加强气管护理，防治术后并发症。本院其中1例有气管切开指征，进行了气管切开、肌肉松弛剂、呼吸机辅助治疗。适时行气管切开术，是抢救破伤风成功的关键措施，气管切开后的管理和护理甚为重要。

1.2.6支持治疗，破伤风造成机体严重损耗及水电解质紊乱，且进食困难时间较长，所以对患者全面足量的营养支持治疗至关重要。本例给以电解质、左卡尼汀改善微循环，静脉营养（脂肪乳、氨基酸）、肠内营养（留置胃管），重症破伤风患者早期气管切开联合置入胃管应用肠内营养，更合理的给予营养支持治疗，取得了良好的效果。

2 结果

本组2例患者，最短12天，最长39天，其中1例病程中合并肺部感染，均治愈出院，无1例出现残障并发症。

3 讨论

重症破伤风严重威胁病人生命，在发展中国家仍是高死亡率，有文献报道重症破伤风病死率最高可达70 % ，随着研究的深入及临床经验的交流总结，规范性的治疗方法在治疗中显示了良好的效果，治愈率已经明显提高。根据破伤风患者临床表现，鉴别诊断十分重要，临床常根据患者的特点将破伤风，分为轻、中、重三型;Ⅰ轻型：潜伏期超过10天，全身肌强直程度轻，可在起病后4-7天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。Ⅱ中型：患者潜伏期7-10天，初痉期2-4天，临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性持续痉挛时间延长，持续10s以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。Ⅲ重型：患者潜伏期短于7天，初痉期短于48h，全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。亦有主张以全身肌强直和阵发性肌痉挛的程度进行分型，更能直接反应病情的严重程度，而潜伏期及初期痉挛期的长短仅为判定病情时参考。前一种分型方法对临床预测病情的发展和及时给予充分的资料有重要参考价值，而后一种分型方法简便实用。

本院对常规的破伤风治疗方法进行了改进，在充分认识破伤风疾病的发展变化规律的情况下， 及时进行干预和防治并发症的发生，2例破伤风均获得治愈。其主要改进点有如下：⑴应用硫酸镁控制抽搐及自律性不稳定，用量根据具体情况调整，需注意的是， 应用硫酸镁治疗重症破伤风， 首先必须气管切开或气管插管， 有呼吸机在旁随时使用， 并纠正水电解质失衡， 测定肾功能正常为前提。因此， 应用硫酸镁可有效控制重症破伤风肌肉强直和抽搐， 并可减少镇静剂使用。（2）其中1例患者因常规镇静、镇痛治疗效果不佳在应用呼吸机辅助后改用麻醉方法控制抽搐（包括静推和加大剂量泵入丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑）），避免发生喉头痉挛。根据病例1重症患者的具体情况和治疗效果分析看，丙泊酚的剂量在该患者的治疗过程中是20ml/h，达到最大值。（3）住院期间早期给以大剂量破伤风抗毒素（15000u）、對于重症患者以42ml/h，微量泵持续泵入，另一例以21ml/h微量泵持续泵入，如有TIG供应，经济允许宜首选之;选用青霉素1600万u，奥硝唑、头孢哌酮舒巴钠（舒普森）抗感染，在感染控制后无需继续应用。（4）气管切开需加强呼吸道的管理，专人护理及时吸痰，如气管插管呼吸机辅助呼吸超过一周者，建议尽早行气管切开，特别是气管切开后1～5 d 时痰液较多，用溴己新化痰等对症治疗。（5）重症破伤风患者在镇静肌松后尽早行气管切开，病情允许下尽早置入胃管行肠内营养，根据患者的耐受情况及时地调整肠内营养的种类、温度和速度。同时维持水、电解质、酸碱平衡;避声、避光，减少不必要刺激。

综上所述，应用改进后的重症破伤风治疗方法，笔者形成了一套规范的治疗方案，提高了重症破伤风救治水平，患者的预后有明显的改善。良好的镇静控制痉挛，必要的气管切开及呼吸机支持、合理的营养支持等积极的对症处理对改善预后也非常重要。

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