玻璃体切除联合空气填塞治疗孔源性视网膜脱离的疗效观察

周晓宇 计江东 刘庆淮

有很多手术方式被应用于孔源性视网膜脱离的治疗，如玻璃体切除术、玻璃体腔注气术、巩膜扣带术以及各种联合手术[1，2]。近年来，较多临床研究证实，玻璃体切除术治疗孔源性视网膜脱离已颇具成效，解除玻璃体视网膜的牵引可以解除牵拉，提高网膜复位率[3]。在玻璃体切除手术当中需要用到玻璃体腔填充物，其中气体和硅油是最常见的[4]。 但是，现阶段国内已经不能合法获得膨胀气体。现阶段，硅油是孔源性视网膜脱离玻璃体切除手术中最常用的填充物，但与此同时，也伴随着白内障、高眼压、硅油乳化、青光眼、角膜变性等一系列并发症，并且患者需要二次手术取出硅油，带来了手术负担、风险和经济负担[5]。那么，消毒空气能否替代硅油或者膨胀气体作为玻璃体腔填充物治疗孔源性视网膜脱离[6]呢？我院自2018年6月至2019年6月期间，应用空气填塞联合玻璃体切除术治疗孔源性视网膜脱离取得良好的疗效。现报告如下。

资料与方法

一、对象

自2018年6月至2019年6月期间，在江苏省人民医院被确诊为孔源性视网膜脱离患者17例(17只眼)，年龄45周岁以上。本研究中排除标准为： (1)巨大的裂孔视网膜脱离；(2)裂孔位于下方3点至9点方位)；(3)有锯齿缘离断；( 4)复发性视网膜脱离；(5)增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)C1级以上。

一般情况：男性10例(59%)，女性7例(41%)，年龄49～78岁，平均年龄(59.6±6.7)岁。其中有2只眼(11.8%)为人工晶状体眼，15只眼(88.2%)为有晶状体眼，有晶状体眼患者不同程度晶体混浊，影响眼底观察。 所有患者病程均小于6个月(从4 d至6个月)，其中病程小于7 d 5例，7 d至1个月5只眼，1个月至3月6只眼，病程为6个月1只眼。 屈光状态： 高度近视2只眼(11.8 %)，其余15只眼(88.2 %)为轻中度近视或正视眼。 所有裂孔均位于上方9点至3点方位，裂孔数目：有12只眼(70.6%)存在1个裂孔，2只眼(11.8%)有2个裂孔，2只眼(11.8%)存在3个裂孔，1只眼(5.8%)为多发孔。无极重度的PVR(C1级及以下)，其中有2只眼(11.8%)为 PVR B级， 其余15只眼(88.2%)均为 PVR C1级。 视网膜脱离范围： 有2只眼视网膜网离范围不超过1个象限，10只眼为1～2个象限，4只眼为2～3个象限，有1只眼为4个象限。共有11只眼(64.7%)网脱范围累及到黄斑区，6只眼(35.3%)未累及。

所有患者入院后行最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)(logMAR)、非接触眼压、眼部B超、眼前段照相、眼底照相、OCT、裂隙灯及睫状肌麻痹下的眼底镜检查。

二、方法

1.手术操作：所有操作均由同一医生完成。设备为Constellation玻璃体切割系统( Alcon Laboratories，Fort Worth，美国)，显微镜为蔡司 S8/OPMI Lumera T及RESIGHT非接触式全视网膜镜(Carl Zeiss Meditec AG，德国)。均进行25G玻璃体切除术。术眼用罗哌卡因3～4 ml行球后阻滞麻醉，采取斜行穿刺的方法在鼻上、颞上、颞下距角巩膜缘后3.5～4.0 mm巩膜上放置25 G套管创建三通道，颞下套管与灌注管连接。15只眼晶状体混浊影响术中眼底观察，同时完成白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术。全视网膜镜下采用“3 D”模式，先行中轴部玻璃体切割，360°顶压玻璃体基底部，清除周边部玻璃体。术中根据需要使用重水辅助固定视网膜，裂孔及变性区周围行3～5行激光光凝，维持眼内压25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)进行气液交换，术毕玻璃体腔内留消毒空气，拔出套管后用棉签按摩穿刺口，必要时缝合穿刺口，涂典必殊眼膏，单眼垫。所有手术皆顺利完成。

2.分析方法：所有患者均采用最小分辨角的对数视力表(logMAR)检查裸眼及BCVA，以手术之后3个月检测数据为准，视力提高2行以上定为视力提高，下降2行以上定为视力下降，视力<0.1者以每变化0.02为1,观察视网膜复位及裂孔闭合情况；测量眼压，以连续 7 d眼压大于21 mmHg且局部应用降眼压药不能控制的患者视为眼压升高。

三、统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行处理，组间计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、视网膜复位率

17例(17只眼)患者手术后均达到解剖复位。术后第1天，玻璃体腔内空气填充体积>60%，术后第3天，玻璃体腔内空气体积约为40%～60%， 术后第5天，空气体积≤30%，术后第7天观察可见，有2只眼(11.8%)玻璃体腔上方残存少量气泡，其余15只眼(88.2%)玻璃体腔气体完全吸收。术后2周至3个月的随访当中，可以观察到17只眼中玻璃体腔内气体完全吸收。眼底可见周围激光光凝斑在位，裂孔及变性区封闭良好，视网膜完全平复，复位率达到100% 。

二、视力

观察患者术后第1天、1周、1个月以及3个月时的视力情况。 术前视力： 手动至指数/1 m者4只眼(23.5%)，0.01～0.08者2只眼(11.8%)， 0.1～0.25者2只眼(11.8%)，0.3～0.4者6只眼(35.3%)。 患者3个月后检查视力，0.01～0.08者3只眼(17.6%)， 0.1～0.25者5只眼(29.5%)，0.3～0.4者3只眼(17.6%)， 0.5～1.0者6只眼(35.3%)。 其中13只眼(76.5% )视力提高，4只眼(23.5%)视力不变。患者术前术后矫正视力变化结果见表1。术后3个月logMAR 视力较术前显著提高，差异有统计学意义(P=0.028)。

表1 患者术前术后矫正视力分布情况(n=17)

三、并发症

所有17例患者手术均顺利完成，术中均未发生视网膜中央动脉阻塞、眼内出血、晶状体或视网膜损伤，术后均未发现眼内感染，有1例(1只眼)(5.88%)手术眼出现术后眼压上升，予局部降眼压药治疗后降至21 mmHg以下。

讨 论

孔源性网脱好发年龄位于45～65岁。是常见的严重致盲眼部疾病，在高度近视眼或外伤、葡萄膜炎眼中可较早发生[7]。从1971年初次报道经睫状体平坦部三通道玻璃体切割术( pars plana vitrectomy， PPV)以来，PPV手术方式在临床实践中被不断更新[8]，为玻璃体视网膜疾病的患者带来福音。随着手术仪器不断发展，技术不断改革，首次治疗孔源性视网膜脱离即采取玻璃体切除术被逐渐认可。

视网膜脱离手术原则一直没有发生改变，简单来说就是封闭漏水的裂孔[9]。玻璃体切除术治疗视网膜脱离的手术目的也是封闭裂孔，也就是让裂孔周围的神经上皮和视网膜色素上皮形成稳固的粘连。视网膜神经上皮和色素上皮的贴服是产生视网膜粘连的前提，使用玻璃体腔填充物来顶压视网膜，从而使视网膜神经上皮和色素上皮紧连，并在激光或冷冻情况下产生牢固疤痕粘连[10]，只要牢固粘连形成，玻璃体腔填塞物的使命就已经完成。玻璃体腔注入空气治疗孔源性视网膜脱离的方法在1911 年被Ohm首次报道[11]，之后大家就不停在寻求合适的玻璃体腔填充物。现在，一般选择硅油或膨胀气体做为网脱手术中玻璃体腔的填塞物。硅油填塞的优点是稳定，有效维持时间长，一次性解剖复位率高[12]，不会扩张。 缺点是术后可能形成或加重白内障、继发青光眼、角膜变性等，且硅油注入需行二次手术取出，增加患者负担和手术风险。 此外，硅油引起+6 D左右的屈光变化，导致视力模糊[13，14]。膨胀气体在眼内保留14 d( SF6)至2个月( C3F8)，优点是有效顶压时间长， 能确保视网膜产生足够粘连，不需要二次手术取出，是较好的玻璃体填充物，但现阶段我们无法获得膨胀气体， 这就需要我们寻找其他替代填充物。视网膜激光光凝产生的热效应刺激了视网膜色素上皮泵，使得脉络膜与视网膜色素上皮中间发生了纤维蛋白反应，同时促使脱离的神经上皮层与视网膜外层粘附，暂时使裂孔封闭[15]。研究证实，在最初24 h内，视网膜神经感觉层与色素上皮层之间的粘附力加大，视网膜脉络膜粘连形成，帮助压制裂孔和形成瘢痕，阻止液体向神经上皮层下移动从而使裂孔封闭[16]。术后消毒空气在玻璃体腔的平均作用时间为5～7 d，在此期间内，气泡顶压上方裂孔使视网膜内外层紧密相贴，理论上，在激光的作用下，此期间完全可以产生足够的视网膜内外层粘连， 阻止视网膜再脱离的发生[17]。本研究证实，在空气顶压作用消失前，视网膜已经达到解剖复位，并且在神经上皮和色素上皮之间已经产生了足够强度的粘连，同时避免了膨胀气体长时间填充而需要长时间保持固定体位和长时间的的视功能障碍，使患者早日恢复正常生活。

但因为空气维持时间较短，本手术适应证的选择上有几点需要注意： (1)裂孔位于视网膜上方9点至3点位置；(2)根据增生性玻璃体视网膜病变分级标准[18]，PVRC3级及以下； (3)能配合保持裂孔位于高位的体位。本手术操作过程中要谨记几点：(1)要注意彻底地清除玻璃体。在切掉中心和周边玻璃体后，所有术眼行360°巩膜顶压，以松解基底部玻璃体牵拉，马蹄孔均切除牵引被盖以达到完全松解的作用。为了彻底地清除玻璃体，本研究中所有病人都使用曲安奈德，将玻璃体染色可视化后有利于完全切除[19]，并且小剂量曲安奈德的使用可以减轻术后炎性反应[20]。 (2)彻底的引流视网膜下液使网膜平伏，必要时使用重水，使裂孔干燥，有助于激光的顺利进行； (3)使用较平时稍大范围的激光光凝，确保手术结束时就能产生一定的粘连，防止术后网脱复发。(4)术毕尽可能保证完全的空气填充，拔除套管后用棉签按压切口，需要时缝合切口，保证穿刺口不漏气，以延长空气填充维持的时间，如术毕眼压低应避免使用前房注水，使用1 ml针头将消毒空气自睫状体平坦部穿刺注入来升高眼压。

本研究证实空气填塞的顶压时间足以让视网膜光凝产生牢固的粘连从而使视网膜裂孔封闭。此种手术方式具备让患者恢复快，花费少，避免多次手术的优点。该手术成功的基本条件包括严格的手术适应证选择，精细的手术操作以及良好的患者体位配合。此外，本研究患者数量少，观察时间较短，远期疗效还有待考证。