FS-LASIK联合胶原交联术后角膜形态稳定性的临床观察

孙西宇 韦伟 闫洁 王晓睿 申笛 张长宁

飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted excimer laser in situ keratomileusis, FS-LASIK)需要在制作角膜瓣后激光切削角膜基质，这将不可避免的改变角膜生物力学特性，降低术后角膜稳定性，并且术前近视度数越大，术后屈光回退及角膜扩张的风险相对越大[1，2]。虽然多数研究已经证实手术的安全性，但仍发现有少数的LASIK术后角膜扩张的并发症相关报道，主要表现为角膜曲率逐渐变大、近视及散光进行性增加，甚至最终需行角膜移植治疗[3，4]。而近年来的研究发现，LASIK联合角膜胶原交联(corneal crosslinking, CXL)手术(LASIK Xtra)可稳定角膜形态，能够减少高度近视术后屈光回退及角膜扩张的发生率[5，6]。本研究通过观察比较飞秒激光LASIK联合角膜胶原交联术(FS-LASIK Xtra)矫正高度近视术后的最薄角膜厚度(thinnest-point corneal thickness,TCT)、角膜前后表面曲率等的变化，评估该联合手术对角膜形态稳定性的作用。

资料与方法

一、一般资料

纳入2019年1～9月在西安市第一医院激光近视治疗中心行FS-LASIK Xtra及FS-LASIK的高度近视患者共26例，每组各13例(26 只眼)，年龄19～48岁，平均(24.58±6.48)岁。术前FS-LASIK Xtra组等效球镜度(spherical equivalent, SE)(-7.81±1.19)D，最薄角膜厚度(521.15±16.85)μm；SE和TCT在FS-LASIK组分别为(-7.74±1.33)D、(528.65±19.52)μm。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)等效球镜度≥-6.0 D；(3)软性角膜接触镜至少停戴1周以上，硬性角膜接触镜至少停戴1个月以上。排除术前角膜地形图异常、全身系统疾病或者怀孕、哺乳期患者。本研究通过西安市第一医院伦理委员会批准，所有患者均详细术前谈话告知并签署手术同意书。

二、方法

1.检查方法：所有患者均行常规术前检查，包括裸眼视力、矫正视力、主导眼、主觉验光、非侵袭泪液分析、瞳孔直径、角膜像差、角膜厚度测量、散瞳验光及眼底检查等。采用角膜地形图仪Sirius(意大利CSO公司)检查最薄角膜厚度(术前TCT)及角膜表面形态，包括角膜前表面陡峭值(surings of the steep K,Ks)、平坦值(the flap K,Kf)，角膜后表面曲率。随访时间为术后1周、1个月、3个月。分别于术后1周、1个月、3个月测最薄角膜厚度，1个月及3个月测角膜前后表面曲率，分别计算两组术后3个月较术后1个月相比的前表面曲率变化值ΔKf、ΔKs。

2.手术方法：患者常规手术消毒，术前用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液进行角膜表面麻醉。患者均采用WaveLight FS200(美国Alcon公司)飞秒激光制作角膜瓣，设定角膜瓣直径8.5 mm，切削厚度110 μm；掀开角膜瓣后采用WaveLight EX500(美国Alcon公司)准分子激光机完成角膜瓣下切削。单纯行LASIK的患者角膜瓣复位手术即完成。行FS-LASIK Xtra的患者完成激光切削后，用0.22%核黄素(Vibex Xtra，美国Avedro公司)浸泡角膜基质90 s，BSS冲洗后复位角膜瓣，用KXL系统(美国Avedro公司)紫外线连续照射角膜90 s，照射参数为：30 mW/cm2，总能量2.7J/cm2。术毕检查角膜瓣复位良好，配戴绷带镜(欧舒适，Oasis，美国强生)并戴透明眼罩，于术后1 d摘除绷带镜。手术均由同一名医生完成。

三、统计学方法

结 果

一、术前两组患者一般资料比较

术前两组患者的基线资料见表1，两组年龄、等效球镜度、最薄角膜厚度及角膜前、后表面曲率差异均无统计学意义(均为P>0. 05)。

二、术后两组角膜曲率变化

LASIK Xtra组合LASIK术后前表面角膜曲率Ks、Kf均较术前下降，差异有统计学意义(F=1860.120、1284.901，P<0.05)，但两组间比较无统计学差异(F=0.420、0.600，P>0.05)。术后角膜后表面曲率较术前均有所增加，差异有统计学意义，但术后1个月、3个月角膜后表面曲率无统计学差异，两组间比较也无统计学差异(P>0.05)(见表2)。术后3个月较术后1个月相比，LASIK Xtra组的角膜曲率变化ΔKf变化(+0.03±0.43)D、ΔKs变化(+0.10±0.42)D，而在单纯LASIK组变化分别为(+0.52±0.55)D和(+0.55±0.67)D，两组比较差异有统计学意义(t=-3.580、-2.929，P<0.05)。

表1 术前患者基线资料

表2 术后角膜曲率的比较

三、术后两组最薄角膜厚度变化

FS-LASIK Xtra组术后1周、1个月、3个月TCT分别为(386.27±29.22)μm、(389.65±29.24)μm、(399.42±31.55)μm，FS-LASIK分别为(410.08±20.20)μm、(421.50±16.82)μm、(423.46±16.32)μm，两组的TCT随时间变化有统计学差异(F=13.244，P<0.05)。两两比较显示两组各随访时间点的TCT有统计学差异(P均<0.05)。见图1。

图1 术后两组最薄角膜厚度变化的比较

讨 论

角膜屈光手术的安全性问题一直是备受关注的研究方向。早期的研究发现，术前地形图异常、年龄较小、高度近视、薄角膜、预留基质床厚度是LASIK术后发生角膜扩张的危险因素[7]。依靠详细的术前检查及严格的术前评估能够最大程度降低术后角膜形态学改变带来的并发症风险，然而近年来仍有术后角膜扩张的病例报道。虽然临床少见，但十分严重，主要表现为进行性屈光度异常增加及最佳矫正视力的下降，甚至角膜扩张严重时最终需行角膜移植手术治疗[3]。另一方面，术前屈光度较高的近视患者，术后发生屈光回退的风险也相对较高[8]。近年来，屈光手术医生致力于探索一种稳定LASIK术后屈光度及角膜生物力学特性的新方法-LASIK联合角膜胶原交联手术，并且在临床上获得了较好的安全性和有效性[9]。LASIK Xtra的目的在于加强角膜内在组织结构、稳定角膜形态，从而加强角膜生物力学、提高屈光矫正的精确性，减少再次手术的可能性[10]。因此，本研究主要针对高度近视患者行FS-LASIK Xtra手术，以增加患者术后角膜形态的稳定性。

赵艳等[11]应用WaveLight○REX500准分子激光系统独特的眼球追踪技术行FS-LASIK的研究显示，通过设备的不断更新及技术的改进，高度近视也可获得良好的术后视觉质量。但屈光手术后的角膜形态会发生明显的改变，生物力学特性将不可避免的降低，而以高度近视患者术后降低更多[12]。在Kanellopoulos等[13]的研究中，发现术后2年较术后1个月相比，LASIK Xtra组的角膜曲率变化Kf变化+0.03 D、Ks变化+0.06 D，而在单纯LASIK组变化分别为+0.63 D和+0.57 D，角膜曲率的稳定性在LASIK Xtra组更好。但是在Tomita等[14]的研究中，联合角膜交联的LASIK术后角膜曲率较术前降低，但是与单纯LASIK术后角膜曲率变化相比，结果并无统计学差异。本研究中，术后3个月较术后1个月相比，LASIK Xtra组的角膜曲率变化Kf变化+0.03 D、Ks变化+0.10 D，而在单纯LASIK组变化分别为+0.52 D和+0.55 D，两组比较差异有统计学意义，结果与Kanellopoulos等研究类似。分析可能原因为，Tomita等研究观察对象的平均等效球镜度较低，预矫正的屈光度越低，角膜形态改变越少。因此，角膜胶原交联的效果在高度近视中较低中度近视更明显。目前，关于LASIK Xtra的角膜形态改变的研究多为观察前表面角膜曲率的变化，而比较后表面曲率的观察较少。早期的研究中观察到，LASIK术后的后表面曲率变化有20%～30%变平，40%～52%无变化，30%～40%变陡[15]。本研究中术后角膜后表面曲率较术前增大，有变陡前凸的趋势，但两组比较无统计学差异，因此推测，由于交联深度有限，角膜角膜交联手术对角膜后表面形态无明显改变。

早期的研究已经证明圆锥角膜胶原交联手术(CXL)会导致角膜变薄，这种效应能持续术后1～3个月，然而在术后1年时间内，厚度恢复至术前。Tomita等[14]应用共聚焦显微镜观察快速CXL治疗圆锥角膜术后1、3、6个月的角膜，发现角膜上皮下可见朗格汉斯细胞，表明角膜出现轻度炎症反应；同时角膜基质出现蜂巢样结构改变，提示角膜水肿且基质细胞活化。Sachdev等[16]观察比较PRK和PRK Xtra的研究显示，单纯行PRK和PRK Xtra术后的角膜厚度分别为(427.2±21.15)μm和(417.4±30.12)μm，差异有统计学意义，联合角膜胶原交联手术的角膜较薄。郑春晖等[17]研究了等效球镜(-8.01±1.23)D的高度近视行FS-LASIK Xtra的术后6个月，角膜厚度由术前的(525.33±30.42)μm降低到术后(402.12±28.04)μm。在本研究中，LASIK Xtra组术前等效球镜(-7.81±1.19)D，术前角膜厚度(521.15±16.85)μm，术后3个月的角膜厚度为(399.42±31.55)μm，本研究与郑春晖等研究的术后角膜厚度变化趋势类似，但较其更薄。而Kohnen等[20]的研究显示，术后12个月的角膜厚度在常规FS-LASIK组和FS-LASIK Xtra组则分别为(445.9±27.6)μm、(446±30.7)μm，两组比较无统计学差异。分析原因，可能是交联术后早期角膜基质细胞凋亡、角膜组织水肿，而角膜基质水肿在3个月时逐渐减少，角膜胶原排列更加紧凑而致密，此时进行角膜厚度检查会观察到角膜较预期厚度变薄；而随着时间延长，角膜细胞再生、角膜基质胶原纤维增粗可又导致角膜厚度进一步增加，至术后1年以上，角膜厚度恢复至正常预期厚度。 本研究中，FS-LASIK Xtra组的前表面曲率变化较小、术后角膜厚度更薄更致密，能使角膜形态更加稳定，手术安全、有效。鉴于联合角膜胶原交联手术可能是减少高度近视术后屈光回退及角膜扩张最有效的方式，其临床应用值得更深入的研究。而本研究样本量偏少，随访时间较短，仍需要更多样本量、更长时间的随访观察。