超声乳化合并小瞳下房角分离术在白内障合并闭角型青光眼中的应用

黄翠婷， 吴晶晶， 吴巧妃， 张招德， 王雨晴

（福建医科大学附属宁德市医院眼科，宁德 352100）

闭角型青光眼是亚洲地区比较普遍的青光眼疾病，在原发性青光眼患者中占比较高，具备下列人体解剖学特点：眼角膜较小、房角窄、前房浅、较大偏厚的晶状体、短眼轴等。本病常见于中老年女性患者，男女比例约1∶3，年龄在40 岁以上，并且多合并有不同水平的白内障[1]。在进行临床医治过程中，周边虹膜切除术和小梁切除术为传统的手术方式。但这类方法一般会有并发症产生，如白内障加快产生、滤过泡瘢痕化及眼压控制欠佳、恶性青光眼等。白内障超声乳化合并小瞳下房角分离术不但可以治疗白内障、青光眼，还可以降低术后并发症、提高手术的安全性[2-4]。本文比较超声乳化合并小瞳下房角分离术与超声乳化合并小梁切除术在白内障合并闭角型青光眼中的优缺点，以评估应用于临床的最佳手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年10月至2017年6月福建医科大学附属宁德市医院就诊的86例白内障合并闭角型青光眼患者为研究对象，其中白内障合并慢性闭角型青光眼36例，白内障合并急性闭角型青光眼50例。将86例患者按住院先后顺序分为实验组（43例）和对照组（43例），对照组年龄51~75 岁，实验组55~78 岁，两组患者其他具体情况见表1。入选标准：（1）在医院门诊及急诊已经明确诊断的急性或慢性闭角型青光眼患者。（2）前房角粘连范围为180°～360°。（3）术前视力为指数/30 cm~0.5，晶状体核硬度在Ⅱ～Ⅳ级。（4）在使用一种或两种及以上降眼压药物后眼压降至30 mmHg 以下。两组患者均进行眼压、视力、最佳矫正视力、前房深度以及房角镜、超声生物显微镜（UBM）评估前房角度等项目检测。本研究遵守赫尔辛基宣言，经本院伦理委员会审批通过，受试患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 实验组与对照组分组一般情况比较

1.2 方法

术前检查：两组患者均要求做全身的体检。另外开展非接触式眼压计测量眼压、视力及最佳矫正视力、裂隙灯光学显微镜、直接眼底镜检查、前房角镜、UBM、视野，并开展晶星900 精确测量人工晶体度数及眼轴、角膜内皮镜检查、OCT 检查黄斑区及视神经纤维层（RNFL）。两组患者均有经验丰富的同一手术医生完成。手术前准备：术前采取局部或全身降眼压药物治疗，目标眼压在30 mmHg 以下，左氧氟沙星滴眼液预防性点眼；一般术前准备，复方托吡卡胺散大瞳孔，爱尔卡因点眼进行表面麻醉。实验组选用白内障超声乳化吸除合并小瞳下房角分离手术，依据患者个人状况选择透明角膜缘切口或上方巩膜隧道切口，同时做持续性环状撕囊，选用白内障超声乳化吸除及人工晶体置入术，前房内注入卡巴胆碱注射液0.1 mL 以缩小瞳孔直径至3～4 mm，在房角镜下观察，并应用高粘弹性粘弹剂进行360°全周前房角分离。将一定量的粘弹剂注入360°房角周边，运用注射器针头轻揉摁压周边虹膜根部，此操作目的是为了能完全开放已经粘连关闭的房角，直至小梁网暴露。I/A 吸出前房内粘弹剂，用注射器针头从辅助切口注入平衡盐液，并进行切口水密状态，术毕。注意整个操作过程要轻柔，预防房角出血。对照组开展白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入及小梁切除术，对患者应用2%的利多卡因行局部麻醉，做结膜瓣，基本方法行白内障超声乳化，选择上方切口做结膜瓣、巩膜瓣，剪除部分小梁及部分周边虹膜等，确定准确无误后开展巩膜瓣、结膜瓣缝合；见滤过泡产生且扩散，指测眼压适度、前房深度中等，置入人工晶体。两组患者手术后予妥布霉素地塞米松眼液每天4 次保持1周，每星期减量1 次，持续1 个月。术后1 d、1 个月、3 个月、6个月分别于门诊复诊。术后1 d 于门诊监测眼压、视力，术后1 个月和3 个月于门诊复诊监测眼压，术后6 个月于门诊复诊监测眼压、视力、前房角度、前房深度。术前及术后所有眼压监测均采用非接触性眼压计测量，每次至少测量3次，3 次眼压波动＜2 mmHg，结果取3 次平均值。标准对数视力表测量视力。前房角度与前房深度应用UBM 测量获取数据。以上检查均由经验丰富的同一技师完成。

1.3 观察指标

观察两组患者手术前及手术后6 个月的眼压、最佳矫正视力、中央前房深度、前房角度的变化情况及并发症，术后1 d 眼压、最佳矫正视力，术后1 个月和3 个月眼压。

1.4 统计学方法

结果数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，手术前和术后不同时间计量资料比较采用单因素方差分析，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后眼压比较

两组患者治疗前后不同时间眼压差异均有统计学意义（P均＜0.001）。两组患者眼压在术后1 d、1 个月、3 个月、6 个月均低于术前（P均＜0.01）。

术前两组患者眼压差异无统计学意义（P=0.14）；术后1 d 及术后1 个月眼压实验组均高于对照组（P均＜0.05）；两组术后3 个月和6 个月眼压差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

2.2 两组患者治疗前后最佳矫正视力恢复状况比较

两组患者治疗前、后最佳矫正视力差异均有统计学意义（P均＜0.001），治疗后1 d 和6 个月两组患者最佳矫正视力均高于治疗前（P＜0.01）；两组间比较，治疗前、后最佳矫正视力差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗前后前房深度比较

两组患者治疗后前房深度均高于治疗前（P＜0.001），术前和术后6 个月两组间前房深度差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

2.4 两组患者治疗前后前房角度比较

两组患者治疗前、后前房角度差异均有统计学意义（P均＜0.001），术后前房角度均较术前提高（P＜0.001）；两组间术前前房角度差异无统计学意义（P=0.64）；术后6 个月实验组患者前房角度大于对照组（P=0.032），见表5。

表2 两组患者手术前、后眼压比较（±s，mmHg）

表2 两组患者手术前、后眼压比较（±s，mmHg）

与同组治疗前比较#P＜0.01。

组别 n 术前 术后 F 值 P 值1 d 1 个月 3 个月 6 个月对照组 43 23.80±4.22 11.00±3.44# 12.60±2.04# 12.65±1.49# 12.56±1.42# 87.499 ＜0.001实验组 43 22.53±4.15 16.40±3.10# 13.67±2.48# 12.88±2.25# 12.53±2.11# 154.496 ＜0.001 t 值 1.51 -7.93 -2.34 -0.65 0.072 P 值 0.14 ＜0.001 0.024 0.518 0.943

表3 两组患者术前与术后最佳矫正视力恢复状况比较（±s）

表3 两组患者术前与术后最佳矫正视力恢复状况比较（±s）

与同组治疗前比较#P＜0.01。

组别 n 术前 术后1 d 术后6 个月 F 值 P 值对照组 43 0.23±0.11 0.56±0.13# 0.48±0.20# 54.225 ＜0.001实验组 43 0.22±0.16 0.54±0.12# 0.48±0.25# 38.433 ＜0.001 t 值 -0.134 -0.388 0.90 P 值 0.887 0.700 0.929

表4 两组患者手术前、手术后前房深度比较（±s，l/mm）

表4 两组患者手术前、手术后前房深度比较（±s，l/mm）

组别 n 术前 术后6 个月 t 值 P 值实验组 43 2.16±0.19 3.24±0.38 -46.025 ＜0.001对照组 43 2.06±0.15 3.10±0.15 -47.097 ＜0.001 t 值 1.267 4.099 P 值 0.212 0.320

表5 两组患者手术前与手术后前房角度比较（±s，α /°）

表5 两组患者手术前与手术后前房角度比较（±s，α /°）

组别 n 术前 术后6 个月 t 值 P 值实验组 43 13.54±1.63 38.77±1.63 -176.596 ＜0.001对照组 43 14.45±1.60 29.37±2.58 -56.418 ＜0.001 t 值 -1.899 20.200 P 值 0.64 0.032

2.5 两组患者手术治疗后并发症发生情况比较

对照组患者并发症发生率（39.53%）高于实验组（13.95%）（P=0.024），见表6。

表6 两组患者手术治疗后并发症发生情况比较（例）

3 讨论

临床上老年人是白内障合并闭角型青光眼的高发人群，而且多数老年人合并有全身性疾病，存在较大的手术风险。青光眼疾病是引起患者致盲的主要眼部疾病之一，对视功能损害较大，并且不可逆转。闭角型青光眼的解剖结构包括浅前房、窄房角、短眼球，随着年龄的增长，晶状体逐渐增大、增厚，晶状体虹膜隔前移，周边虹膜向前膨隆，前房变浅，房角关闭，导致眼压升高，因此晶状体因素对闭角型青光眼的发病起重要作用，可促进或加重前房角粘连[5]。通过摘除晶状体从而解决瞳孔阻滞，使前房加深，房角有效增宽或重新开放，能够有效缓解青光眼[6-7]。同时在白内障超声乳化联合房角分离术中，利用超声波震荡冲刷房角，可改善小梁网的通透性，促进房水外流。它还可以扩大虹膜与小梁网之间的间距，从而扩大前房角，部分还可以改善不同程度的周边虹膜前粘连，从而使已经关闭的前房角重新再开放，促进房水排出，降低眼压，改善视力[8-9]。

随着医学超声技术的快速发展，超声乳化合并小瞳下房角分离术可以更好地对患者进行医治。本项研究结果证实，利用手术医治，两组患者的术后不同时间眼压与术前眼压相比，均显著下降，术后1 d 及术后1 个月实验组眼压较对照组眼压高，但两组术后3 个月及6 个月眼压差异无统计学意义。白内障超声乳化合并小梁切除术术后1 个月的眼压控制优于白内障超声乳化合并房角分离术，但术后3 个月及6 个月两种手术方式控制眼压接近。两组术后最佳矫正视力与术前比较，均显著提高，两组术后视力比较，差异无统计学意义，两种手术方式提高术后视力接近。两组术后中央前房深度均比术前加深，两组术后前房深度比较，差异无统计学意义。证实两组手术方式对于白内障合并闭角型青光眼均可显著改善临床症状。两组术后前房角度均增宽，相比于对照组，实验组前房角度增宽。相比于对照组，实验组术后出现的并发症减少。当闭角型青光眼患者前房角未发生大范围粘连闭合时，可单独更换人工晶状体；对于前房角粘连闭合范围大的患者，需要进行相应的房角分离。若前房角闭合大于1/2，且视功能及视神经损伤严重的患者可行白内障超声乳化联合青光眼手术。

综上所述，由于白内障超声乳化联合小梁切除手术后存在滤过泡瘢痕化、滤过泡感染等滤过泡相关并发症，已不作为首选手术方式[10-13]。而白内障超声乳化联合房角分离术具有创伤小、安全性高、操作简单等优势，使越来越多的医生选择通过白内障超声乳化联合房角分离手术治疗闭角型青光眼。本组方法可以有效地降低患者的眼压，加深前房，增宽房角，提高视力，值得在临床诊疗中进行技术推广。随着青光眼微创手术的发展，青光眼微创手术合并白内障手术是一个新的发展方向。也是目前国际上公认的发展趋势[14]。