两种方法对低清蛋白血症患者糖化清蛋白检测的影响

蔡德佩，詹远长，许 毅，王 聪，胡 健，王晓琴△

1.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西西安 710061；2.西安航天总医院检验科，陕西西安 710041

糖化清蛋白(GA)是清蛋白与葡萄糖结合而成的糖化蛋白质，能反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平，对短期内平均血糖水平变化比糖化血红蛋白(HbA1c)更敏感，在一些特殊情况下，如透析性的贫血、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，GA更能准确反映短期内的平均血糖水平。GA%是GA在清蛋白中所占的比例，若将GA%纳入糖尿病的诊断标准，必然会提高糖尿病患者的筛查、诊断、监测治疗的水平。但在这之前要先解决GA%检测结果标准化的问题，并提高各厂家试剂测定结果的一致性。目前，我国临床常用溴甲酚绿(BCG)检测清蛋白。而计算GA%时常规使用改良溴甲酚紫(mBCP)检测清蛋白，其价格昂贵且标准品难以获得。为临床使用方便及成本考虑，本研究将尝试在低清蛋白血症患者中用BCG与mBCP法分别检测清蛋白，分析GA%的变化情况，评估BCG法替代mBCP法检测清蛋白用于计算GA%结果的可行性，并研究影响GA%检测结果的因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月至2018年12月在西安交通大学第一附属医院就诊同时接受GA与肝功能检查的低清蛋白血症患者的数据。纳入标准：以BCG法清蛋白(清蛋白BCG)<35 g/L判定为低清蛋白血症，同一患者多次检查选取第1次检查结果。排除标准：根据血清指数，剔除脂血、溶血、黄疸标本结果。最终有21 201例患者纳入本研究，男12 808例，女8 393例，平均年龄(56.30±17.06)岁。

1.2仪器与试剂 GA检测专用试剂及配套清蛋白试剂、校准品、质控品购自日本旭化成株式会社；总蛋白、清蛋白BCG试剂及配套校准品购自日本和光纯药工业株式会社；均在LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪上检测，仪器购自日本日立公司。

1.3方法 收集研究对象的年龄、性别、同一份生化标本中的总蛋白、清蛋白BCG、mBCP法清蛋白(清蛋白mBCP)、清蛋白/球蛋白、GA水平，计算GA%BCG、GA%mBCP。清蛋白偏差B清蛋白=(清蛋白BCG-清蛋白mBCP)/清蛋白mBCP,糖化清蛋白偏差BGA%=(GA%BCG-GA%mBCP)/GA%mBCP。

2 结 果

2.1两种不同方法检测清蛋白值的差异比较 清蛋白BCG与清蛋白mBCP平均偏差为2.22 g/L，平均偏倚为8.92%，线性相关系数(r)为0.82，ICC为0.92。各组中清蛋白BCG与清蛋白mBCP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两种方法在不同分组中可重复性较好，一致性较强。见表1。

2.2两种不同方法检测清蛋白计算GA%的结果分析 所有低清蛋白血症标本的GA%BCG与GA%mBCP比较，差异有统计学意义(P<0.05)，平均偏差为-0.92%，平均偏倚为-5.97%。GA%mBCP均值水平高于GA%BCG。且随着低清蛋白血症程度的加重，两种方法计算GA%平均偏倚增大。两种方法计算GA%在不同分组中ICC均>0.75，差异有统计学意义(P<0.05),可重复性好，r均>0.95，一致性好。见表2。

表1 两种不同方法检测清蛋白值的差异比较

表2 两种不同方法检测清蛋白计算GA%的结果

2.3GA%mBCP与GA%BCG诊断结果的一致性分析 以GA%mBCP≥17.1%判断为阳性，GA%mBCP<17.1%判断为阴性，对GA%BCG结果分组，经诊断试验Cohen′s Kappa系数分析，Kappa=0.783(P<0.05)，两种清蛋白方法计算GA%结果有较强一致性。见表3。

表3 GA%mBCP与GA%BCG诊断结果的一致性分析(n)

2.4不同方法计算GA%偏差的多重线性回归分析 采用多重线性回归，纳入年龄、性别、GA水平、清蛋白/球蛋白。已验证各观察值之间相互独立，残差近似正态分布。回归模型有统计学意义(F=2 084.315，P<0.05)，调整R2=0.164。纳入模型的4个自变量对BGA%的影响均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法计算GA%偏差的多因素回归分析

3 讨 论

目前GA的检测方法有免疫分析法、高效液相色谱法、拉曼光谱法、酶法等[1]。由于不同方法对GA的定义及检测的目标分子不同，使不同方法的测量结果及参考区间有很大差别，在临床实践中难以得到广泛应用。日本旭化成制药株式会社研制了GA液态酶法试剂[2]，用酮胺氧化酶法检测GA水平，该试剂有效排除了内源性氨基酸干扰，同时用mBCP法测定清蛋白，增加了清蛋白检测的特异性。最终用GA%反映GA水平。UENO等[3]报道，对于营养不良患者的清蛋白检测，与mBCP法比较，BCG法检测的清蛋白的平均水平偏高，mBCP法优于BCG法。目前mBCP法的人源质控血清在国内制备仍存在一定困难，国内清蛋白的检测仍以BCG法较常用。本研究对21 201例低蛋白血症患者标本中的BCG法、mBCP法检测清蛋白、GA水平进行了回顾性分析，分别计算GA%BCG、GA%mBCP，以评估两种检测方法对GA%的影响。

本研究中在低清蛋白血症患者中BCG法检测清蛋白的平均水平高于mBCP法，平均偏差为2.22 g/L，平均偏倚为8.92% ，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究在增大样本量的情况下，与VAN等[4]报道的研究结果较接近。研究表明，在膜性肾病和肾病综合征患者中，BCG法比mBCP法检测清蛋白的平均水平高2.1 g/L[4]。陈智平等[5]报道BCG法比mBCP法检测清蛋白的平均水平高3.2 g/L。刘非等[6]指出清蛋白水平越低，BCG法检测清蛋白与免疫比浊法检测清蛋白差值越大，建议不宜用BCG法检测肾病综合征、孕产妇和低蛋白血症患者的清蛋白。随着清蛋白水平的降低，平均偏倚明显增大；当清蛋白≤15 g/L时，平均偏倚高达64.01%，明显高于我国行业标准[1]。冯品宁等[7]采用免疫透射比浊法和临床常规使用的BCG法分析了1 000份清蛋白标本发现，当清蛋白水平低于35 g/L时，BCG法检测清蛋白平均水平明显偏高，清蛋白水平越低，偏差越大，最大偏差达23.25%，两种方法在不同分组中一致性较强。BCG法与mBCP法在低清蛋白水平的检测中存在偏倚较大的情况，但两者可以尝试使用校正公式对BCG法结果进行标准化，使其更接近清蛋白真实值[8]。

本研究表明，在低清蛋白血症患者中，随着清蛋白水平的明显降低，GA%平均水平呈降低趋势。GA%虽排除了清蛋白水平的影响，但当患者体内清蛋白水平较低，此时被糖基化的清蛋白相对减少，从而导致GA%降低，在清蛋白低于21 g/L时，GA%明显低于试剂说明书提供的参考范围下限。GA%BCG与GA%mBCP在低蛋白血症患者不同清蛋白水平中比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。GA%mBCP与GA%BCG比较，平均偏差为0.92%，平均偏倚为5.97%。两种方法计算GA%在不同清蛋白水平中ICC均>0.75，可重复性好，r>0.95，一致性好。通过诊断试验Cohen′s Kappa系数分析，Kappa=0.783(P<0.05),说明GA%BCG与GA%mBCP的结果有较强一致性。为了消除BCG法在清蛋白水平较低时对GA%的影响，可以通过公式进行校正。大量研究证实BCG法容易受非清蛋白蛋白质的非特异性干扰，而mBCP法反应最适pH值接近球蛋白等电点，非特异性反应少[9-13]。BCG法结果较mBCP法偏高，血清球蛋白是导致偏差的重要因素，其中α球蛋白的影响可能最大，氨基甲酰化、尿毒素、α酸性糖蛋白、触珠蛋白等也是潜在影响因素。在本次BGA%的多重线性回归分析中，清蛋白/球蛋白的r为-4.811，即预测当清蛋白/球蛋白降低时，两种方法计算GA%的偏差将增大。提示血清清蛋白/球蛋白是两种方法计算GA%存在偏差的重要因素。

本研究纳入的21 201例患者，均为低清蛋白血症患者。当清蛋白低于21 g/L时，使用BCG法可能比mBCP法高估患者真实清蛋白值，分别用于计算GA%，BCG法可能会低估患者真实GA%。但两者的相关性强，诊断Kappa值为0.783。目前本研究在GA%计算中，清蛋白的检测结果使用的是日本旭化成珠式会社GA配套mBCP法清蛋白试剂，而常规肝功能项目的清蛋白检测为BCG法及其配对试剂。随着自动化程度的加深，若在同一份标本中同时有肝功能的清蛋白检测、GA检测，可以尝试先全部用一种相对廉价、稳定的BCG法检测清蛋白，同时将其用于标本GA%的计算。当标本结果清蛋白低于21 g/L时，触发室内复检规则，仪器用mBCP法自动重新检测该标本清蛋白，并对结果进行修正。这样不仅可以节约成本，也可以在实际应用过程中，进一步发现问题，有利于推进我国GA%检测标准化的工作。有报道称肝素锂血浆可能降低BCG法检测清蛋白的水平[14]，本研究的所有标本的收集均不使用抗凝剂，故不存在上述影响。ONO等[15]报道治疗用的大剂量青霉素G可能降低mBCP法检测结果。本研究对GA%影响因素的探讨中，未能收集到该方面的资料，因此，青霉素G对GA%mBCP的影响有待进一步验证。

在低清蛋白血症患者中，BCG法与mBCP法检测清蛋白计算GA%时，BCG法可能比mBCP法低估患者GA%水平，但其GA%多在参考范围以下，这种有差异的低水平GA%，对临床血糖检测及糖尿病诊断治疗的影响有待继续研究。

综上所述，在评估糖尿病伴低清蛋白血症患者血糖水平时，应结合患者血糖、HbA1c等指标综合评估患者真实血糖水平，避免该类患者因BCG法而低估GA%真实水平。