张声生教授“以静制动、动静结合”辨治慢性腹泻

朱悦尔 张声生

摘要 慢性腹泻属于中医“久泻”范畴，其病位在肠，病变脏腑在脾，并且与肝、肾相关。张声生教授主张“以静制动、动静结合”，在辨证的基础上精准用药，治疗慢性腹泻时运用动静药物，取得良好的临床疗效。将药物根据阴阳动静属性进行区分，以“静为主，动为辅”，在脾虚湿盛、脾肾阳虚、肝郁脾虚等证候中，静药可以发挥健脾益气、温阳涩肠、健脾柔肝等作用，动药多发挥化湿行气、通阳散寒、行气解郁等作用。“动静”药物的结合，实际上也是“动静”治法的结合，临床中应用广泛。深入学习、传承张声生教授“动静结合”的中医治疗思路，可以更好地理明疾病的病机及灵活掌握配伍用药，以提高临床疗效。

关键词 慢性腹泻;久泻;动静结合; @ 张声生;经验

Abstract Chronic diarrhea belongs to the category of lasting diarrhea in traditional Chinese medicine.The location of disease is in the intestines，and the pathological viscera is in the spleen，often related to the liver and the kidney.Professor Zhang Sheng-sheng received good curative effect on patients with chronic diarrhea with the therapy of ‘subduing activity with inertia and combining activity and inertia’，which is accurate medication based on syndrome differentiation and treatment.According to the properties of Yin and Yang，active and tranquil，TCM medicinal materials could be divided into different categories.In the syndromes of spleen deficiency and excess dampness，deficiency of spleen Yang and Kidney Yang，and liver-qi stagnation and spleen deficiency，inertia drugs play the roles of strengthening spleen and tonifying qi，warming Yang and astringing intestines，strengthening spleen and softening liver，etc.Active drugs mostly play the roles of resolving dampness and invigorating qi，circulating Yang and dispersing cold，accelerating the circulation of qi，etc.The combination of ‘active and inertia’ drug is actually the combination of ‘active and inertia’ treatment，which is widely used in clinical practice.Learning and inheriting professor Zhang Sheng-sheng′s therapy of treating chronic diarrhea can better clarify disease pathogenesis and skillfully mastering the compatibility of drugs in order to improve the clinical curative effect.

Keywords Chronic diarrhea; Lasting diarrhea; Combination of motion and inertia; @ Zhang Sheng-sheng; Clinical experience

中圖分类号：R249.2/.7;R256.34文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.018

腹泻是一类由多因素、多病因导致以排便次数增加、大便性状改变为特征的临床综合征。病程>2个月即可定义为慢性腹泻[1-2]。慢性腹泻属于中医“久泻”范畴，是迁延不愈、反复发作的一类疾病。其病位在脾，与肝、肾相关。久泻因病程迁延，病性由实转虚，常表现为虚实夹杂的证候[3]。张声生教授是世界中医药学会联合会消化病专业委员会会长，第一、二届中华中医药学会脾胃病分会主任委员，从医30年，具有丰富的临床诊疗经验，在治疗慢性腹泻方面，善于采用“以静制动、动静结合”治疗思路，采用“静药”防止正气的脱失，用“动药”恢复脾胃气机的功能、祛除有形实邪，临床中取得了良好的效果。现将张声生教授“以静制动、动静结合”辨治慢性腹泻经验报道如下。

1 治法用药当辨阴阳动静

阴阳为医道之纲领，辨证论治当首辨阴阳。无论在辨病、辨证之中，均是透过辨别阴阳的盛衰，并利用其相互对立制约的关系，施以治疗，故《素问·阴阳应象大论》云：“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。”张教授认为，以治法而言，应结合药物性味和功能主治，将药物归纳为“动”和“静”2种属性。正如张景岳在《景岳全书·传忠录》中所述：“性动而走者为阳，性静而守者为阴。”根据药物的四气、五味、升降浮沉可以区分其动静属性。其中“动药”药性多温热，药味多味辛，具有升浮于上、向外发散的特质，功效多为行气、活血、祛湿、消导等;“静药”药性多寒凉，药味多味酸、苦、甘、咸，具有沉降于下、向内收敛的特质，功效多以补益、清热、收敛、固涩为主[4]。药物的动静属性并非绝对，在不同的证候和组方中可以发挥出不同的作用。

2 治疗慢性腹泻当以“静为主，动为辅”

慢性腹泻以脾虚、肾虚为本，也可兼见各类实邪，如水湿、气滞、食积、血瘀等，最终形成虚实夹杂的病机。张教授认为：久泻不止属阳属动，治疗上，当“以静制动”。其原因有二：其一，此病以“虚”为本，且久病致虚，虚损更甚，当以健脾益肾之静药治其本;其二，腹泻日久，阴液亏虚，气随津脱，可导致气阴两虚的证候，治疗上也应当以涩肠止泻之静药防止气、液进一步流失。综上所述，慢性腹泻的治疗当以“静为主”。然而，单以静药之力，恐有闭门留寇之嫌，临床中多配合动药一同使用，或使补而不滞，或使敛中有散。动药之中，最常使用的药物是淡渗利湿药，祛除脾虚所致的内生湿邪。此外，肝郁气滞者，常加用疏肝理气动药;食积阻滞者，常加用消积导滞动药;久病致瘀者，常加用活血化瘀动药等。最终，“以静制动，动静结合”，既能兼顾慢性腹泻的虚证之本，又能祛除有形实邪之标，恢复脾胃的气机功能。张教授治疗慢性腹泻时，强调在辨证的基础上，用药精雕细琢，精准用药，动静结合。现结合慢性腹泻的常见证候，详述不同证候中动静药的配合使用。

3 “动静结合”在慢性腹泻常见证候中的应用

3.1 脾虚湿盛证——静以健脾益气，动以化湿行气 《景岳全书·腹泻》谓：“腹泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱，水湿运化不利，导致湿盛困脾;而湿为阴邪，阻遏脾气升发，进一步导致脾虚的加重。脾虚与水湿互为因果。因此，治疗脾虚湿盛证时，健脾益气是根本治法，脾健则运化自强，水液代谢输布无碍，湿邪无机可聚，并在此基础上，配伍少量升阳药、行气药，顺应脾性，助其运化。此外，久泻易伤气、津，当涩肠止泻，敛阴生津，扶正固脱。

健脾益气方面，张声生教授常以四君子汤化裁进行治疗。方中党参补中健脾，兼有益气生津作用，用于脾气亏虚之体倦乏力、食少、口渴。黄芪同样具有健脾益气作用，但黄芪无党参生津之效，却兼有升阳、利水的作用，单味药便能体现动静结合的配伍，张教授常以黄芪代替党参治疗脾虚腹泻，并根据患者气虚程度调整药量，一般静药用量宜大，30～40 g。白术亦为健脾益气药，同时具有燥湿利水功效。《长沙药解》一书中谓其“性守而不走”。然而白术炮制技术不同，功效各异，生白术健脾功效佳，但量大至30 g时却能滑肠，会进一步导致腹泻加重。因此张教授喜用炒白术10～15 g，或与苍术同用，增加燥湿作用。茯苓健脾利湿，《药品化义》称其：“味独甘淡，甘则能补，淡则能渗”，能补能利，能静能动。久泻患者茯苓用量不宜过大，避免渗利过度伤阴，常用量为10 g。若兼见心悸不安、失眠等心神不宁之症，可以更改茯苓为茯神，增强宁心安神功效。若患者兼见热象，或风湿痹痛之关节屈伸不利，常将茯苓改为炒薏苡仁，常用量为25 g。

在四君子汤补脾益气的同时，還可以配伍小剂量升发脾阳药，助脾气升提，如升麻、柴胡、葛根等。正如《医宗必读·腹泻》中提到：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄而下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止……所谓下者举之是也。”这一类药物质轻上浮，用量不宜过大，取其轻宣之力，恢复气机的运行，一般用量为3～6 g。另一方面，补益中焦的药物也要重视配伍行气药物，防止补益药物运化不利，气郁化火，进一步损伤正气。因此，张教授临床中常配伍少量如砂仁、木香、香附、苏梗等理气和胃药，使补中有疏，补而不滞[5]。除此之外，临床还可以根据症状，随症加减，如久泻肛门下坠感明显，加大党参的用量，或加用黄芪，或给予少量升麻、柴胡等药物升阳举陷;食欲不振、纳食量少者，常加藿香、佩兰芳香开胃;呕腐吞酸，大便臭秽，便中可见未消化食物残渣者，常加焦三仙、鸡内金消食导滞;胃脘胀满，嗳气呃逆者，常加木香、砂仁理气和中;腹胀痛者，常加苍术、厚朴、延胡索以行气除满。

腹泻日久，除了当涩肠止泻外，还应养阴生津，补充耗损之阴液。其中山药是最常用的药物之一，可以健脾补气、生津止泻，对于脾胃虚弱，久泻不止患者，起到扶正固脱的作用，一般可用30～40 g。临床中常与莲子肉配伍应用，增强涩肠止泻功效。养阴生津方面，张教授善用石斛、玉竹、北沙参、麦冬等滋养胃阴药，配伍木瓜、乌梅等敛气敛阴药使用。木瓜入脾、肺，专收脾、肺耗散之气，李东垣称其“气脱能收，气滞能和”。配伍参、芪等补气药，可增强固摄气机的效果，且木瓜兼有醒脾和胃、祛风除湿之效，常用于久泻兼见食欲不振、呕吐的患者;乌梅敛阴生津、涩肠止泻，与木瓜同用，配伍养阴生津药，敛阴养阴，敛气摄津，提高增液效果;配伍涩肠止泻药，起到“敛阴不敛邪”的功效。

由此可见，张声生教授在治疗脾虚湿盛证时，常用以下几个对药、角药来体现“以静制动、动静结合”：1）黄芪、白术、升麻：黄芪为主，补中益气，为对中静药;白术助黄芪健脾，且燥湿利水，能静能动;配合少量升麻，升阳举陷，为对中动药。三者动静结合，以健脾益气静药为主，祛湿、升阳动药为辅。2）山药、莲子、陈皮：山药与莲子为静药，健脾补气治本，涩肠止泻治标;加陈皮动药理气燥湿，一敛一散，补而不滞。3）木瓜、乌梅：木瓜敛气，乌梅敛阴，二者静药合用，体现涩肠止泻、养阴生津之效，此外，木瓜还有祛湿和胃功效，使静中有动。

3.2 脾肾阳虚证——静以温阳涩肠，动以通阳散寒  脾与肾为先、后天之本，生理、病理上相互影响。肾阳不足，无力温煦脾阳，导致脾肾两虚。《医宗必读》云：“五更泄泻，久而不愈，是肾虚失闭藏之职也。”故治疗上当以温肾健脾，涩肠止泻为主。相较于单纯脾气亏虚的久泻，应更加注重补充阳气之亏损。然而，大补元阳之“静药”，若无配伍通阳行气之动药，易造成壅滞，郁而化火，继发他病。因此，张声生教授针对脾肾阳虚证的久泻，常在温补脾肾的基础上，配伍少量通阳、行气药，助阳气推动。此外，阳虚导致的久泻，当以补、以守为主，慎用淡渗利湿之品，恐其分利太过，发生液枯气竭的危象。正如喻嘉言所说：“凡治湿病，当利小便，而阳虚者，一概利之，转至杀人，医之罪也。”

四神丸是张声生教授治疗脾肾阳虚证的主方，方中补骨脂大补命门之火为静药，《本草纲目》谓其：“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神。”然而，需要注意的是，补骨脂用药不宜过大，一般6～10 g，考虑其过量时具有肝损作用[6]，使用上，张教授往往中病即止，或替换姜炭治疗。肉豆蔻和吴茱萸亦能温补脾肾阳气，更能行气散寒、涩肠止泻，二者与补骨脂配合应用，动静皆宜，相得益彰。五味子收敛精气、涩肠止泻、生津止渴，一方面减少耗损，一方面增液生津。临床可以四神丸为主方治疗脾肾阳虚泻，久泻反复发作者，加诃子肉、赤石脂、禹余粮涩肠止泻;食欲下降，早饱感，腹胀满者，加草豆蔻、木香、砂仁理氣和胃;腰背发凉，形寒肢冷，小便清长者，加肉桂、干姜引火归元，桂枝、当归温经通脉;腰膝酸软，足跟痛，关节痛者，加杜仲、桑寄生、续断补肝肾、强筋骨。

临床中兼见四肢不温、畏寒怕冷者，张教授常将肉桂与桂枝配伍使用。肉桂功效偏重补益元阳、引火归元，守中而成砥柱;桂枝偏温通经脉、解表散寒，散外而通四方。二者合用，一动一静，相辅相成。此外，张教授在肉桂、干姜、附子三者之间的选药也别具心裁。三者虽同属静药善温补，但细窥其主治特性后“动静”属性略有不同。《本草新编》曰：“附子之性走而不守，肉桂之性守而不走也。”附子为静中动药，补火助阳，且通行十二经。肉桂为静中静药，临床应用时应配伍通阳、行气等药物，以免郁热化火。干姜能守能走，既可温中散寒，又可以温通经脉、燥湿消痰，具有温而不滞的特点。根据病机的不同，或药物配伍不同，应选择不同种类的温阳药物进行治疗。此外，吴茱萸、草豆蔻、肉豆蔻、乌药也是张教授常用的温阳药物。其中吴茱萸温中散寒，又能理气止痛、降逆止呕，用于脾阳虚为主、肾阳虚不显，表现为腹泻兼有巅顶头痛、干呕的患者，常用量为3～6 g;草豆蔻及肉豆蔻也有温中散寒的功效，同时还能行气止痛、涩肠止泻、消食导滞，《本草求真》曰：“草豆蔻，辛热香散，功与肉蔻相似，但此辛热燥湿除寒，性兼有涩，不似肉豆蔻涩性居多，能止大肠滑脱不休也。”肉豆蔻涩肠止泻作用较草豆蔻强，更适用于阳虚为本的久泻患者，能起到动静皆宜、标本兼治的功效。乌药温阳散寒，顺气止痛，《本草通玄》谓其“理七情郁结，气血凝停，霍乱吐泻，痰食稽留”，能温能散之性，适用于寒凝气滞证。

综上所述，张声生教授治疗脾肾阳虚证腹泻常用以下对药、角药治疗：1）肉桂、桂枝：肉桂大补元阳，守而不走为静药;桂枝温经通脉，通阳化气，善走不守为动药。二者搭配，动静结合，温阳不壅滞。2）肉豆蔻、姜炭、诃子：肉豆蔻温阳止泻，诃子涩肠止泻，干姜温经，炭制后增加收涩之力，三者止泻功效显著。另外，肉豆蔻及姜炭还能通经散寒。三者合用于久泻，静为主，能温阳涩肠止泻，动为辅，能通经行气。

3.3 肝郁脾虚证——静以健脾柔肝，动以行气解郁  肝郁脾虚也是导致慢性腹泻的常见证候之一。患者多因情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，肝旺脾弱，导致出现腹泻。这类腹泻常表现为泻即腹痛，泻后痛减。正如《医方考》中论述：“泻责之脾，痛责之肝;肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝主疏泄，是气机运行的枢纽。治疗肝郁脾虚的慢性腹泻，当扶土抑木，健脾疏肝。在注重补脾益气的同时，应配合升阳药物及行气药以恢复脾运，并配合酸收敛阴之静药以养血柔肝，缓肝气之急。

针对此证候，张声生教授主张从阴阳两方面入手，透过动静药的配伍，顺应肝之性。“肝为刚脏，非柔不克”“养其肝体，则其用自柔”，滋阴柔肝方面，当以静药敛之、缓之。张教授善用白芍、当归养血柔肝。白芍味酸，敛阴止汗，防止阴津耗散、流失，与甘味药同用，起到酸甘化阴的作用，临床常用量为10～15 g。应注意白芍量大则有滑肠的作用，不可过用。另外，肝阴不足，肝阳易散，临床还应适量配伍酸敛之品，如乌梅、五味子、山茱萸等，以收敛肝气。同时，酸敛药物与益气药同用还可以增强健脾益气的功效，使得气机不易耗散。疏肝解郁方面，张教授常采用各类行气药物进行治疗。腹痛明显，伴胁肋胀痛、嗳气者，常用陈皮、苏梗、延胡索、香橼、佛手等疏肝理气;心情低落、精神恍惚、失眠者，常用百合、郁金、合欢花、玫瑰花等解郁安神;烦躁易怒、目赤咽痛、口渴、尿黄者，可用栀子、连翘等泻火除烦，配伍车前子、木通等利小便，使热邪从小便而出，还能利小便以实大便。临床当注意柔肝、敛肝药与脾喜燥恶湿之性相反，过用恐有碍脾疑虑;而疏肝理气药多辛散，久服亦能耗气伤血，加重脾气虚弱，故临床当配伍使用，明确比例与剂量，方能药到病除。

痛泻要方是治疗肝郁脾虚证的主方，方中白术健脾燥湿，陈皮健脾理气，白芍养血柔肝，防风为脾经引经药，载诸药入脾，且其性升散，能散肝舒脾。四药合用，重在调气，以动法为主。张声生教授在此方基础上，加入党参、八月札、绿萼梅、白扁豆、芡实、甘草等，创建“调肝理脾方”[7]。方中党参、甘草健脾益气之静药，培土生金，借金克木，故《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”弥补痛泻药方以动为主的不足，配合白扁豆、芡实，增强健脾功效，兼能除湿、止泻。八月札、绿萼梅疏肝和胃，理气止痛。腹痛甚者，加乳香、没药、延胡索行气活血定痛;此外，张教授认为“气虚则气必滞，气滞则血必瘀”，若气滞日久，阻碍营血运行，瘀血阻络，可表现为腹胀伴刺痛，痛处坚定不移，加蒲黄、五灵脂、三七、延胡索等活血化瘀[8]。

张声生教授喜用以下对药、角药治疗肝郁脾虚证的久泻：1）党参、白芍、五味子：党参健脾益气，白芍柔肝敛阴，五味子收敛肝气，三者合用，扶土抑木。此外，党参味甘，白芍、五味子味酸，酸甘化阴，缓急止痛，专治肝郁脾虚所致痛泻。2）当归、郁金：当归为静药，柔肝生血，滋肝阴以涵肝阳;郁金为静药，疏肝解郁，且兼有化瘀之效，《本草汇言》谓：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。”二者合用，柔肝体以顺肝性，静中有动，柔中带刚。

4 病案举隅

某，女，67岁，2019年10月14日初诊。主诉：反复腹泻3年，加重3个月。患者3年前进食大量冰冷西瓜后出现大便不成形，每天3～4行，无黏液脓血便，无腹痛，1周后症状自行缓解，患者未予以重视，未经系统治疗。此后患者每于进食生冷后出现腹泻，均可自行缓解。3个月前生气后腹泻症状加重，每天4～5行，伴腹痛。刻下症见大便不成形，每天4～5行，便中可见未消化食物残渣，无黏液脓血便，伴腹痛，排便后腹痛缓解。胃脘部隐痛，伴嗳气，纳呆，乏力，畏寒，腰背发凉，眠差易醒，小便多。舌暗胖大，舌边有齿痕，苔薄白。脉弦细。中医诊断：久泻（脾肾阳虚证，肝郁脾虚证）。治法：温肾健脾，抑肝止泻。方药：炙黄芪25 g、炒白术10 g、白芍15 g、三七粉6 g（冲服）、防风15 g、赤石脂10 g、薤白10 g、白扁豆15 g、苍术10 g、肉豆蔻10 g、黑附片9 g（先煎）、姜炭10 g、延胡索10 g、合欢花10 g、炒枣仁25 g、煅牡蛎15 g（先下）。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。2019年10月21日复诊：大便较前成形，每天2～3行，仍有腹痛，程度较前缓解，胃脘隐痛消失，偶有嗳气，纳可，眠易醒，腰背发凉、畏寒减轻。上方去黑附片、赤石脂、大腹皮，改为肉桂3 g、茯苓15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。嘱患者忌食生冷，调节情志。前方不变，继服4周后，诸癥消失，随访半年未见复发。

按语：该患者年老体弱，加之进食生冷，导致脾肾阳虚，而后又因情志不畅，肝气克伐脾土，使腹泻反复发作。患者腹泻无度，当以“静”药制“动”状，脾肾阳虚所致久泻为此病病机关键，故以“静药”炙黄芪健脾益气;黑附片、姜炭温阳暖中，赤石脂涩肠止泻;炒白术、苍术、白扁豆助黄芪健脾，兼能除湿，为静中动药。然而，张声生教授认为补益脾胃不可呆补，当顺应脾性，以通为补[9]，加入“动药”如肉豆蔻、薤白通阳行气，助黑附片、姜炭温中散寒;防风升散，助脾性升提，且风能胜湿。治肝上，给予白芍、炒枣仁、煅牡蛎为静药，敛阴柔肝，滋阴潜阳;合欢花、延胡索为动药，疏肝解郁，行气止痛，动静结合治肝，兼能安神治失眠。久虚入络，加三七活血化瘀。无论是治脾、治肾、治肝，皆体现动静结合的配伍特色。张声生教授认为慢性腹泻的致病关键为“虚”，脾虚为本，久病致虚，而泻痢无度的症状，“动”而不“静”，因此，治疗慢性腹泻当以补益、收敛、养阴、涩肠等“静药”为主，配伍理气、通阳、渗湿等“动药”辅之，体现“以静制动，动静结合”的治疗特色，方能抓住疾病关键，并且更准确地拿捏用药技巧，截长补短。

5 总结

张声生教授作为治疗消化系统疾病的专家，在治疗慢性腹泻方面有较多的临床治疗经验。针对慢性腹泻虚实夹杂的病机，治疗当“以静制动，动静结合”，透过“静药”补益、涩肠之特性，制约久泻不止的“动性”，并在静药的基础上，配合升阳、化湿、行气、解郁、通阳、散寒等动药，达到辅助和制衡静药的作用，使扶正而不敛邪，攻邪而不伤正。

进一步的研究应在临床实际的基础上，更加全面地探讨张声生教授“动静结合”的治疗思路，采用数字化的技术，更加准确、客观地描述专家的治疗经验，从而全面地继承和传播专家经验，提高临床疗效。

参考文献

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（2020-07-06收稿 责任编辑：王明）