延续性护理模式在慢性伤口中的研究进展

潘弯弯，黄桂玲 通信作者，蔡星草

（1.长江大学 医学部，湖北 荆州 434023；2.武汉大学中南医院 护理部，湖北 武汉 430071）

0 引言

存在慢性伤口的患者伤口愈合速度较为缓慢，而导致该问题的主要原因是因为此类患者未获得良好且长期性的伤口护理管理工作，同时也提高了患者发生关节僵硬、肢体挛缩或者切口感染等相关并发症风险，而延续性护理工作模式就可良好转变这一局面，并弥补常规护理工作模式中存在的漏洞以及不足之处[1]。

1 伤口愈合理论

对于存在慢性伤口的患者而言，如果想要自身伤口为干性愈合的话，需要干燥的环境以及大气氧的共同参与，而干性敷料可以选择纱布或者棉垫从而包扎伤口来加快愈合速度。如果想要自身伤口为湿性愈合的话，则需要使伤口处于一个湿润且温暖的环境中，这样会对患者创面中的上皮细胞以及肉芽组织的形成和生长提供有力帮助[2]。目前，临床中对于慢性伤口患者创面愈合更多还是选择湿性愈合为主，该方法被临床中广泛运用开来且得到了大力的推广。相关研究表明，患者创面中的渗液对其伤口愈合速度会造成一定的影响，所以在针对慢性伤口患者执行伤口护理措施时，首先需使患者的伤口创面满足干燥且无渗液的基础下，为其予以一个湿润且温暖的伤口生长环境，是一种最为理想的伤口愈合途径。

2 伤口敷料的选择

由于湿性伤口愈合理论的不断发展以及进步下，极大的提升了伤口敷料的选择性，由最初纱布以及棉垫等干性伤口敷料逐步转变为当前的水凝胶以及藻酸盐等类型的湿性伤口敷料。两者相较而言，湿性伤口敷料不但能够最大化的减少伤口创面愈合时长，还能够有效降低伤口创面中的渗出液体量，同时也能够最大程度降低患者出现疼痛反应的概率，从而为护理效果以及患者对于护理服务工作的满意评价予以了深层的保障[3]。而湿性敷料的不同其特性以及作用也各不相同，比如水胶体类型的湿性伤口敷料，其对于伤口能够自行清创，但该类型敷料对于创面渗出液体较多的患者并不适用。而亲水性的伤口敷料不但可以使伤口处于一个湿润的愈合环境内，有效延长伤口敷料的应用时长，还因为该辅料的材质较为柔软以及舒适，所以能够良好的避免在换药过程中对患者创面造成的二次损伤，以此极大的减轻了患者的疼痛反应。对于银离子伤口敷料而言，该辅料被广泛运用在慢性伤口患者的抗菌治疗过程中，其可以针对IL-5以及TNF-a等炎性因子予以有效的控制，以此来良好的调整患者体内的免疫反应功能，从而来加快其伤口创面的愈合程度[4]。

3 伤口护理技术

3.1 伤口的清洗。对于存在慢性伤口的患者可选用生理盐水从而完成对伤口的冲洗工作。传统的清洁模式是通过棉球或者纱布对创面进行擦洗，但这种方式极易造成棉纤维留存至伤口中转变为异物，从而对患者新鲜肉芽组织的生长造成一定程度的损坏，以此提升了局部出血的概率并弱化了患者伤口的愈合速度。此外，传统的清洁模式针对于腔洞以及窦道类的伤口也无法彻底将其清洁干净[5]。当前已证实的生理盐水清洁模式，其对于伤口具有消炎杀菌之功效，所以能够最大化的降低伤口中的细菌、微观颗粒、宏观颗粒、污染物以及伤口感染等问题。对于伤口表面所应用的消毒剂而言，诸如聚烯酮碘或者过氧化氢溶液等消毒剂都含有消毒清洁等功效，由于高压下的冲洗有可能会减弱伤口组织的抵抗功能，因此冲洗过程中的压力不宜过大[6]。

3.2 伤口的清创。当前临床中的清创途径有自溶式的清创、机械式的清创、化学式的清创、生物式的清创以及手术利器式的清创等模式。其中，自溶式的清创模式是所有清创模式中，最为自然且最为多样化的一种清创模式，该模式主要是将创面床中存在的巨噬细胞，以及创面内渗出液体中存在的蛋白溶解酶等活性酶，予以消化和溶解处理，从而破碎已坏死的组织，并且促使肉芽组织得以良好生长。但是对于已经遭受了感染或者存在腔洞以及窦道类型的伤口，应用自溶式的清创模式并不能将其彻底清除，所以需要运用其他类型的清创模式[7]。自溶式的清创模式应处于一个湿润且密闭的创面环境中，所以应该联合使用密闭性的伤口敷料。手术利器式的清创模式指的主要是通过剪刀、刮匙或者刀片等手术类的工具器械从而对患者伤口中的坏死组织予以清除，该清除模式主要适用在失活或者存在较多无血供组织类型的伤口中，但是该模式会造成患者出现疼痛反应以及使其伤口发生出血现象，所以并不适宜凝血发生障碍或者正处于抗凝治疗期间内的患者。当前蛆疗类的生物式清创模式已基本被临床中禁止应用。化学式的清创模式指的主要是利用局部的胶原酶或者透明质酸酶等酶性物质，从而溶解并消化创面床中存在的失活组织。但因为酶类并不具备选择性，所以该方法仅限于清创腐肉，同时还要防止其与伤口周围的一些正常组织相互接触[8]。

4 影响患者伤口愈合的因素

营养素代谢因素：①蛋白质因素：由于患者身体发生创伤之后全身的组织都处在一个分解的状态中，所以会使机体出现缺乏蛋白质的情况存在。蛋白质的缺乏不但会极大的拖慢新微血管中纤维细胞的增殖以及胶原的合成进度，致使患者伤口存在不易愈合的问题。同时蛋白质的缺乏也会对吞噬功能造成一定程度的影响从而造成感染问题的出现。②糖类因素：由于糖类属于白细胞中主要能量的来源途径，在患者伤口愈合过程中的迟滞阶段，白细胞中的抗炎以及吞噬活性是患者伤口中纤维组织形成的基础条件。而出血以及创伤大多都会因为急剧升高的血糖水平，从而使伤口愈合转入高代谢期。③维生素代谢：缺乏维生素B以及维生素C会对伤口的愈合造成一定的影响。因为发生创伤之后代谢会有所增加，而维生素B的消耗量会加剧，尤其对于一些禁食患者而言，因为缺乏维生素B从而极大的影响了创面的修复度。而当患者缺乏维生素C时，伤口的愈合程度以及局部组织的抗菌抵抗功能也会呈现显著降低现象[9]。

5 延续性护理理论

通常情况下，对患者开展的护理工作仅限于住院时期的患者，在患者出院之后就会停止提供护理服务。但对于慢性伤口患者而言，由于其伤口愈合速度较慢且需要在出院后继续享有护理服务才可促使患者好转，所以延续性护理服务显得尤为重要。延续性护理属于整体护理中的一部分内容，又被称之为住院护理服务的延伸，其可以使出院的患者在身体恢复期间获得持续性的医疗服务，以此加快患者伤口的愈合[10]。国外于上个世纪40年代左右开始广泛关注该护理模式，通过为患者制定的出院计划、过渡期的护理服务以及个案管理方式等内容，在如今已实现了医院-社区-患者家庭的联动模式[11]。

6 延续性护理在慢性伤口中的应用策略

6.1 成立延续性护理小组。医院遵循护理人员个人意愿，成立一支专业化的延续性护理工作小组队伍。组内的各个成员护理工作经验应在两年以上，并且均接受过医院组织的伤口护理相关专业培训活动，小组组长由临床护理经验丰富的护士长担任，组长负责制定科学合理的延续性护理方案，严格按照方案内容执行具体的护理工作。此外，收集患者信息资料的工作由组内专门人员负责，并且对即将出院的患者伤口恢复状况予以全面化以及准确化的评估。详细告知患者与其家属实行延续性护理的主要作用以及目的，获取其信任后使其积极配合该护理工作模式的开展，互留准确详细的联系方式并约定具体回访时间及访问方式。

6.2 心理护理干预措施。存在的负性心理等问题会极大的影响患者身体免疫系统，从而造成伤口愈合缓慢等现象出现。因此，在护理时护理人员需要平复且舒缓患者存在的顾虑以及担忧等负性情绪问题。在充分尊重患者人格的基础条件下对其予以心理开导工作，耐心聆听其内心主诉并给予充分的关心以及爱护，从而提升患者对自身的信任感以及护理配合度。

6.3 加强出院时的健康宣教。大力提升健康知识宣教活动力度，对患者与其家属予以耐心且详细的伤口药物更换操作方式。在患者即将出院时，为其现场示范规范的操作流程，确保患者与其家属充分掌握了正确换药的所有步骤以及流程之后，在对其讲述更换敷料时可运用的技巧以及其他相关事宜。为加强其记忆，应使其实际操作一次，护理人员及时更正错误的操作。告知其如何准确且清晰的拍摄伤口，从而患者出院之后可运用通信设备传送伤口恢复相关图片信息。制定合理科学且营养均衡的膳食搭配方案，并告知患者需进食清淡且易消化的食物，从而最大化加快其伤口愈合速度[12]。

6.4 出院延伸性护理措施

6.4.1 电话随访：当患者出院之后，以周为时间单位，每周对患者开展一次电话访问工作，以便了解并掌握其伤口恢复状况，询问患者具体感受、是否存在异样现象以及嘱咐相关注意事项。

6.4.2 微信回访：护理人员可在患者即将出院时添加微信好友，让患者通过微信软件定期发送伤口照片，从而便于护理人员对其伤口恢复状况予以全面评估，如存在异样现象应及时告知患者使其尽快回院复查。

6.4.3 家庭访问：以月度为单位，对行动不方便或者老年患者实行一月一次的家访活动，若其伤口愈合度未达至预期目标，需协同专科护理人员携带所需医疗工具共同前往开展上门护理服务工作。

7 结论

综上所述，延续性护理工作模式指的主要是患者不仅能够在住院以及出院过程中获得贯穿全程的长期性护理服务，还可获得全面化、个性化、贴心化以及细致化的优质护理手段。该护理模式能够最大化确保慢性伤口护理工作的连续性以及延伸性，从而为患者对护理服务工作的满意评价以及伤口恢复过程予以最高层次的保障。护理人员通过对慢性伤口患者提供的院外延伸护理，比如电话访问或者微信访问等途径，可充分明确患者实际伤口恢复状况，对于异常情况可及时提供针对性的护理解决建议及对应措施，并且通过定期的上门家访活动，不但能够提供患者伤口换药服务，还可为其家属示范正确换药操作步骤及手法，从而最大程度降低换药操作的错误率，为其伤口愈合速度予以有力支持。