对宋本《伤寒论》23 条、25条原文之浅见

沈汉

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430000)

宋本《伤寒论》第23 条曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”第25 条曰：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”对第23 条原文的解说先贤的观点基本统一。但是对第25 条原文的理解诸家之言不尽相同，甚至说法迥异，致使仲景原文文义不明，疑窦丛生，由此导致后学者无所适从。

尤在泾[1]对宋本《伤寒论》第25 条原文的解说是：“服桂枝汤，汗虽大出邪不去，所谓如水淋漓，病必不除也。若脉洪大，则邪犹甚，故宜更与桂枝取汗。如前法者，如啜稀粥，温覆取汗之法也。若其人病形如疟，而一日再发，则正气內盛，邪气欲退之征。设得汗出，其邪必从表解。然非重剂所可发者，桂枝二麻黄一汤助正而兼散邪，而又约小其制，乃太阳发汗之轻剂也。”可以看出尤在泾认为“若形似疟，一日再发者”的症状表现是由“服桂枝汤”导致。先对25 条前半句“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”分析，显然仲景的本意是此证本是桂枝汤证，而服用桂枝汤不得法，导致病邪不除，需要按《伤寒论》中指定的方法服用桂枝汤。再者，根据尤氏解说“服桂枝汤，汗虽大出邪不去……温覆取汗之法也”，可知尤氏支持本证原本即为桂枝汤证的观点，事实上，仲景在本条原文句首隐去了“中风”或“太阳中风”等说明本证原本为桂枝汤证的语句，其后尤氏又将“若形似疟，一日再发者”解释为“服桂枝汤”导致的变证。此证原本即是桂枝汤证，服用桂枝汤是正确的治疗手段，不会导致“形似疟，一日再发者”之变证，可以看出尤氏的说法前后自相矛盾，这种解释会导致该条文前后语句之间缺乏逻辑性，也不符合中医临床疾病演变规律。显然“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”不是顺承于“服桂枝汤”之后来说的。

对于第25 条的论述，柯琴[2]曰：“服桂枝汤取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝汤后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝证未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自漐漐，邪不留矣，是法也，可以发汗，汗生于谷，即可以止汗，精胜而邪却也。若不用此法，使风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热，如疟状，然疟发作有时，日不再发，此则风气留其处，故曰再发耳。必倍加桂枝以解肌，稍与麻黄以开表，所谓奇不去，则偶之也。”显然柯琴认为“若形似疟，一日再发者”是由“服桂枝汤，大汗出”后导致的变证。但是从桂枝二麻黄一汤的煎服法来看“桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。”可知此方由桂枝汤与麻黄汤合方而成。“将息如前法”的意思是指本方的用法和桂枝汤的用法一样，且通过简单计算得知，桂枝汤每次服用量为原方的1/3(即24/72)，而桂枝二麻黄一汤每次服用的量为桂枝汤原量的15/72 合麻黄汤原量的8/72，那么桂枝二麻黄一汤的发汗之力应该强于桂枝汤，刘明坤[3]等学者通过对桂枝二麻黄一汤方的剂量分析也得出了相同的结论，病人已经因为服用桂枝汤导致病人大汗，阴液受损，腠理已开，麻黄汤本是发汗峻剂，更易导致过汗伤津，这时合用麻黄汤是不合理的，这与仲景用方之旨相悖，不符合中医临床用方规律。所以“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”不是顺承于“服桂枝汤，大汗出”之后来说的。

由以上分析可见，尤氏、柯氏对宋本《伤寒论》第25 条原文的解释不免有牵强附会之嫌，导致这种情况发生的原因是第25 条原文前半段“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”与后半段“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”可能原本不存在语言逻辑上的关系，强行揉合为前后文来解释，必然导致该条文前后文理不通，当然也不符合中医临床诊疗的基本规律。

通过对比第23 条、第25 条原文，可以发现两方主治病证症状表现类似，桂枝麻黄各半汤证有“如疟状”和“一日二三度发”的症状表现，而桂枝二麻黄一汤证的症状表现为“若形似疟”和“一日再发”，不难看出，两方主治病证症状表现相似，只是症状发作的频次不同。从第23 条原文“以其不得小汗出”和第25 条原文“汗出必解”的文字表述，可以推断出两方均是通过发汗的方法来达到驱除病邪，治疗疾病的目的。另外，从语言文字学角度来分析，“如疟状”与“若形似疟”，“一日二三度发”与“一日再发者”，“以其不得小汗出”与“汗出必解”形成了前后呼应之势。对比两方的药物组成，两方均是由麻黄汤和桂枝汤合方而成，桂枝麻黄各半汤由“麻黄汤三合”与“桂枝汤三合”制成，桂枝二麻黄一汤由“桂枝汤二分”与“麻黄汤一分”制成，两方均由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、芍药、生姜、大枣七味药构成，只是在药物剂量上作出了调整。这些都提示25 条原文后半段“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”与23 条原文之间存在密切关联。

对于桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，近代学者也多认为两方在功能主治，立法组方上存在相似之处。刘明坤[3]等认为两方均为《伤寒论》中小汗法治疗身痒的代表方剂，两方发汗之力均介入麻黄汤和桂枝汤之间，都是通过小发其汗来达到驱除表邪的目的，所治之证均为表郁轻证。桂枝二麻黄一汤的发汗之力不及桂枝麻黄各半汤，两方在临床应用方面很难区别。崔国宁[4]等认为桂枝麻黄各半汤用于在表之邪气郁阻较重，表现为寒热一天发作两、三次，而桂枝二麻黄一汤证的表证更轻，恶寒一日发作不超过两次，其发汗之力较桂枝麻黄各半汤轻，董正华[5]也持类似的观点。第23 条原文“一日二三度发”用桂枝麻黄各半汤，第25 条原文“一日再发者”用桂枝二麻黄一汤，病形相似，发病机理相似，“桂枝二麻黄一汤证”较“桂枝麻黄各半汤证”病情轻。两方相比，桂枝二麻黄一汤剂量较小，发汗之力更微，故主治证候也更轻，这也符合中医临床用方规律。鉴如此，笔者认为第25 条原文后半段“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”更可能为衔接在第23 条原文之后的文字。

《伤寒杂病论》成书于东汉末年，原书系竹简成书，经兵火战乱洗劫，后由西晋太医令王叔和搜集整理，重新编次才得以保存。又经东晋、南北朝、隋至唐代，孙思邈在撰写《千金要方》时仅征引少数张仲景之言，未能窥得仲景书原貌，直至晚年时，孙思邈始见其全貌，收载于《千金翼方》之中，为《伤寒论》较早的古传本。北宋年间，皇家成立校正医书局整理校勘古医籍，由高保衡、林亿校正的宋本《伤寒论》正式刊行，原刻本已无保存。现行“宋本”《伤寒论》是明代赵开美的仿宋复刻本。《伤寒论》成书年代久远，流传过程中历经辗转波折，加之古代通讯条件差，书籍传世多是靠手写传抄，难免失误，这些都是导致《伤寒论》中“错简”出现的客观原因，笔者猜测宋本《伤寒论》第23 条、第25 条原文出现语句错混的原因可能为《伤寒杂病论》成书后经战乱，书简散乱，后人在整理编排竹简时出现了失误，当然也可能是后人在誊抄时出现笔误，然这种错误没有被发现并得到及时纠正，随《伤寒论》流传保留至今。

综上，可以看出，第25 条原文后半段“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”与前半段“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”可能原本不存在语言逻辑上的关系，25 条后半段“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”更可能为衔接在23 条原文之后的文字。本人管窥之见，仅供参考，希望对广大中医学习者有所裨益。