“胃火”、“脾约”到“中消”

2021-01-12温竺熹张怡

世界最新医学信息文摘 2021年26期

温竺熹，张怡

（成都中医药大学，四川成都 610032）

0 引言

在现代社会中，糖尿病已成为人民健康的严峻威胁。在中医古籍中，在大多数情况下，中消所描述的，即是当代所谓之糖尿病。糖尿病存在着发展的过程，其早期的许多症状如便秘、肥胖实则已经为我们的身体发出了疾病的讯号。其中，便秘一症，与以“大便秘、小便数”为主要特征的脾约存在着高度的一致性。因此，笔者认为，脾约、中消、糖尿病几者在病机上是有着共通之处的。于此，以增进中医对疾病的认识、提高治疗作用为出发点，我们在此处给予探析讨论。

1 脾约病机探析

“脾约”之名，最早可见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》，其云：“太阳阳明者，脾约是也”。后有条文又云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，其脾为约，麻子仁丸主之”。脾约之证，以小便频数、大便难为主要特征。论其病因病机，成无己的注释得到了大家的公认，其著作《注解伤寒论》有云：“跌阳者胃脾之脉弦，浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者俭约之约，又约束之约。”《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难[1]……”

简而言之，胃火偏胜，导致脾胃间平衡失调，脾之散精功能相对减弱，津液无法布达而下输膀胱，遂致大便秘、小便数的症状。为何言其脾为相对的弱，而不言“脾虚”，缘由有二。一者，脾主升清，《素问·阴阳应象大论》有言：“清气在下，则生飧泄。”脾虚则脾不升清，当有泄泻之症，今反大便秘而小便数，若言之脾虚，岂非与《内经》之意所相背驰乎？二者，乃以方测证得知。脾约主方为麻子仁丸，由火麻仁、大黄、芍药、杏仁、厚朴、枳实、蜜组成。方中润肠通便、行气导滞药物众，而无补脾之药，可见麻子仁丸所治证应以实证为主。且仲景在《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》中有言：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”方中大黄的量与君药麻子仁相当，芍药的量为为麻子仁的一半。仲景在遣方用药时，并未减少该方中攻下药物的剂量，因此，本方并不适宜“胃气弱”的脾虚患者服用。综上所述，麻子仁丸所治患者乃是胃火偏胜而脾阴相对不足之人。由此病理基础，决定了脾约患者的三个不同发展方向，即胃火亢盛而脾脏不虚，胃火燔灼而脾阴亏虚，以及脾胃俱虚。

2 中消病机探析

消渴之证，以多饮、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状，这与现代糖尿病的主要症状，具有高度的一致性。另一方面，古人对消渴的并发症及疾病规律的认识，亦呈现与糖尿病的高度一致性。由此可见，在大多数情况下，消渴所描述的，即是当代所谓之糖尿病[2]。消渴的病名，最早可追溯到《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？……岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴……”即过食肥甘厚味，湿热蕴脾导致的脾瘅证，其进一步发展，可转为消渴病[3]。

张仲景在《金匮要略》中写到：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”趺阳脉候脾胃，数脉主热，为胃热有余。热盛于内，气蒸于外，故脉浮数[4]。胃热燔灼水谷则见消谷善饥；胃热煎熬，津液被伤，肠道失于濡润，则大便秘结；中焦有热，津液转输不利，偏渗膀胱，则见小便频数。胃热亢盛，约束津液，溲数津亏，则肠燥便坚；肠燥便坚，大便难出，热无出路，则胃热更炽。胃热与肠燥是消渴病形成变化的主要病理基础，二者互相影响，往往会形成恶性循环，故仲景言“坚数相搏，即为消渴。”

经过对消渴病证的不断探寻，宋代始有“三消”一词，且出现“消渴”、“消中”、“肾消”的分类方法。至王肯堂时，“三消”的临床分类已有了规范，《证治准绳·消瘅》中写道：“渴而多饮为上消（经谓膈消。）消谷善饥为中消（经谓消中）。渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”在后文对于中消的病机描述中，又写到：“胃也，渴而多饮，善食而瘦，自汗，大便硬，小便频数赤黄，热能消谷，知热在中焦也。”对于中消病机的把握，王氏的描述精当，值得深研。

笔者认为，中消的关键病机即在于脾胃二脏功能的失常，造成了水谷精微代谢的紊乱以及肢体百骸的失养。或因胃热消谷，引起多饮多食；或因胃火亢盛，脾阴不足，引起多食易饥，溲数便秘；或因脾胃俱虚，水精不布，而致口渴多饮数小便。种种病情，皆因脾胃失调，初起总以胃火亢盛为主，继而病情发展，在如胃火、体质偏性、饮食偏嗜等多因素影响叠加下，使得中消成为了病机错综复杂的产物。

3 胃火、脾约、中消的演进

脾约的脉象浮而涩，中消的脉象浮而数；脾约的症状以二便异常为主，中消的症状伴随二便的明显改变；脾约的病机核心在于胃火，中消的病理基础亦离不开胃火。由此可见，脾约与中消确实存在着千丝万缕的联系。在某些因素的加持下，以胃火亢盛为特征的脾约一证，极有可能向病情复杂，但仍以胃火为重的中消一证转化，而其中，最为关键的影响因素，即为胃火。

脾胃属土，同居中焦，以膜相连，经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。脾为阴脏，以阳气用事；胃为阳腑，赖阴液滋润，二者燥湿相济，在正常生理状况下，二者在饮食的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中密切配合，协调有序。故尤怡言：“土具冲和之德而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热，燥土宜润，使归于平也[5]。”但当二者中任一产生病变时，即可能会同时影响二者的功能。若病者嗜食辛辣炙煿燥热之品，或素体阴虚火旺，致胃中积热，胃火亢盛。脾胃相连，必殃脾脏。轻者，胃火约束脾之通路，使其散精功能减弱，水谷不得输布，则见脾约之证；重者，在前者的基础上，胃火更盛，销铄水谷，食难用饱，则见多食易饥；脾约之困不得解，小便仍多；水为火灼，肠道干结，则大便秘结难解，诸症相合，即为中消之证也。其中之理，犹如甲乙两郡交好，互通有无，和谐共处。后甲郡听信谗言，封锁乙郡，乙郡道路不通，金银绢帛无法输往京城，遂择小路而行，道路崎岖，运输大队车毁人亡，金银尽失，京城困乏，乙郡被阻隔，有似脾约之困窘；后甲郡实力渐增，变本加厉，攻伐乙郡，乙郡独木难支，岌岌可危，向京城求援，然道路艰涩，战事连绵，费钱千万缗以计，京城援之无益，有似中消之消谷善饥。穷兵黩武，二者皆伤，有似中消发展至脾胃双亏的阶段。

值得一提的是，在现代流行病学的研究发现，糖尿病早期以肥胖一症为主，而无其他明显的消渴之征[6]。随着病情不断发展，糖尿病持续不断地加重，患者反而多会呈现消瘦之征。这一肥胖一消瘦的矛盾症状，说明了糖尿病发展过程中病机在不断发展变化，即脾胃与亢盛之胃火彼此竞争消长而带来的病理改变。仔细分析糖尿病各个阶段的临床特点，便会明白其中缘由。在糖尿病早期，表现为脾约一证，胃强脾弱，但仅限于胃火偏胜，故临床症状以二便异常为主，或伴有轻微的的消谷善饥。脾脏非虚，仍能运化水谷，故多食而肥胖。至疾病不断发展，胃火亢盛之势已明，故消谷善饥。所食虽多，但精微皆被胃火销铄，脾无精以散，形体百骸失于濡养，故见消瘦。若任由其发展，则胃本身亦被伤，脾胃俱虚之证即成，受纳、运化水谷皆无力，筋骨肌肉更是无气以生，如此一来，等待糖尿病患者最后的结局便是进行性的消瘦。纵观糖尿病患者疾病的不断变化，各个病理因素的叠加，固是充满着偶然，其转归极大地取决于病人的体质与医生的治疗。但由肥胖到消瘦，这看似矛盾的症状下包含的却是人体正气与邪气的交争，体现的是从胃强脾弱到脾胃虚弱的病理发展，它有着自己的病理机制。这便是脾约、胃火、到中消的不断病情转化——以胃火为核心。

4 临床治疗

从脾约到中消的转化，关键在于胃火的强弱，胃火作为病理性的产物，其在轻浅之时可约束脾，其嚣张之时又可煎熬气血津液，使得脾脏虚衰，甚至伤及脾胃。这导致了临床上其会出现不同转归。

一者，胃火煎熬而脾脏不虚。即为胃火亢盛之征，胃火亢盛之期，其人多形体壮实，食欲亢进，易发便秘，治疗以峻下热结为主，方选大承气汤之类；其次，胃阳亢盛，伤及脾阴，则可见胃热阴虚之征，胃热阴虚之人多形体消瘦，食欲可，容易便秘，治以润肠泻热，行气通便为主，方选麻子仁丸[7]；再者，胃热煎熬，脾之气血阴阳皆亏，脾病及胃，胃气亦虚，即李用粹所言：“若脾胃虚衰，不能交媾水火，变化津液而渴者”[8]，脾胃俱虚，运化无力，水谷不布，虽善食然气血生化乏源而瘦，或少食而肥，或虽肥而四肢不举，体倦乏力。治以健脾益气，和胃生津为主，方选七味白术散、四君子汤加减等。