外伤与半月板损伤因果关系分析1 例

季阳，宋祥和，丁劲峰

(1.江苏医药职业学院 司法鉴定技术教研室，江苏 盐城；2.江苏医药职业学院司法鉴定所，江苏 盐城)

1 案例

1.1 案情简介

明某，女，44 岁，2017 年5 月10 日因交通事故致伤左下肢等处，伤后入某市中医院救治。5 月19 日复查MR 未见有半月板损伤。同年12 月14 日由律所委托至某鉴定所进行伤残、三期鉴定。鉴定过程中鉴定人员认为5 月19 日MR 影像资料提示半月板有损伤，鉴定当日至救治医院复查MR 亦提示半月板有损伤，并依此为部分依据出具伤残、三期的鉴定报告。因被告提出5 月19 日未见有半月板损伤并对以此为依据的鉴定结果存疑，故由法院委托我所对其外伤与半月板损伤之间的因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2017 年5 月10 日患者因“外伤致左膝部疼痛活动受限1 小时”入院，查体：左膝部肿胀，髌前局部表皮破溃，渗出止，压痛轻，未及骨擦感，左膝关节活动稍受限，足背动脉搏动良好，踝关节及足趾活动自如，末梢循环及感觉良好。入院后完善相关检查，保守治疗。

2017年5月19MR检查报告单示：左股骨下段、胫腓骨上段及髌骨骨质未见异常信号；骨结构正常；膝关节无脱位；诸骨软骨显示正常；双侧半月板外观及信号正常；后交叉韧带增粗模糊不连续呈团状T2WI 高信号，关节腔及髌上囊内见液性长T1 长T2 信号影，髌前软组织增厚。影像学诊断：左膝关节后交叉韧带撕裂，关节腔及髌上囊积液，髌前软组织肿胀。

2017年12月14MR检查报告单(17121459) 示：左股骨下段、胫腓骨上段及髌骨骨质未见异常信号；外侧半月板前角可见横向高信号，双侧半月板外观及信号正常；后交叉韧带增粗模糊不连续呈团状T2WI 高信号，关节腔及髌上囊，髌下囊内见液性长T1 长T2 信号影；髌前软组织信号增高，髌韧带胫骨结节附著部可见前缘T2WI 脂肪抑制后高信号。影像学诊断：左膝关节后交叉韧带撕裂，外侧半月板前角损伤，关节腔及髌上囊，髌下囊积液，髌前软组织肿，髌韧带前缘水肿。

1.3 阅片

2017-05-19 左膝MRI(17051928)示：左膝关节后交叉韧带撕裂，关节腔及髌上囊积液，髌前软组织肿胀，外侧半月板中外约1/3 见一横形高信号影延伸至半月板外缘(4IMA 15-18/18)，未达半月板关节面缘。

2017-12-14 左膝MRI(17121459)示：左膝关节后交叉韧带撕裂，关节腔及髌上囊积液，髌前软组织肿胀，外侧半月板中外约1/3 见一横形高信号影延伸至半月板外缘(5IMA 13-14/18)，未达半月板关节面缘。

图1 2017-05-19 MRI

图2 2017-12-14

2 讨论

2.1 半月板解剖

半月板分内外两侧：内侧半月板呈开放的“C”型较大，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相联连，外侧半月板呈近似闭合的“C”形较小， 与关节囊结合较内侧半月板薄弱；半月板为纤维软骨，外周近关节囊处1/3 主要由环装纤维构成，有血供，内侧约2/3 为横向纤维和环状纤维，相对关节囊缘无血供[1-3]。

2.2 半月板损伤原因

半月板损伤与年龄、职业等有关，主要与急性暴力外伤、反复慢性损伤、进行性退变等有关[1]，后二种为非运动性损伤。当膝关节内收半屈或外展半屈下，在重力和旋转力作用下半月板受水平与垂直方向应力，进而造成半月板暴力性损伤[4]。

2.3 半月板损伤MR 分度

半月板损伤在MR 冠状面与矢状面上表现为横形、斜形、纵形。不同专著对半月板损伤分度不尽相同[1-2,5]，其中《法医临床影像学检验实施规范》将半月板损伤分为三级，但不同专著均提示MR 横形高信号影提示与退变相关，I、Ⅱ度损伤多为退行性改变造成，Ⅲ度损伤多与急性外伤相关。诊断半月板撕裂必须在矢状面和冠状面都看到半月板线形高信号延伸至其表面，而线形或球形信号影不延伸到关节面缘则提示退变[1-2，5-6]。

2.4 鉴定结论

本例被鉴定人2017-05-19、2017-12-14 左膝MRI 示“外侧半月板中外约1/3 见一横形高信号影延伸至半月板外缘，未达半月板关节面缘(2017-05-19 高信号影体现在4IMA 15-18/18 层面，2017-12-14 高信号影体现在5IMA 13-14/18层面)”。基于半月板损伤分度，本例被鉴定人符合半月板Ⅱ度损伤，结合“线形或球形高信号影不延伸到表面的则提示变性[6]”、“Ⅲ度损伤即为半月板部分撕裂，在MRI 的T2WI 上表现为半月板内的高信号影达到关节面缘”，本例被鉴定人符合因软骨细胞坏死和粘多糖基质成分增加而引起的半月板退变[1]，现有证据不支持外侧半月板前角损伤(退变)与外伤存在因果关系。

2.4 总结与思考

初次鉴定对影像资料存疑时，鉴定人应联合复核人对影像资料再次审查，必要时应查阅相关专著，避免向被鉴定人直接解释而引起不必要的疑虑与误解。再者，复查时应当慎重，本例复查时距损伤当时已6 月有余，如果复查半月板Ⅲ度损伤，也很难排除在这6 个月中再次损伤的可能。最后，法医临床学鉴定人只有掌握扎实的法医学知识及必备的基础医学、影像学等相关知识，才能准确的判断损伤与疾病的关系，在鉴定中才能存伤去病，做出符合法医学和临床医学知识的鉴定报告。