综合干预措施在降低医嘱执行漏签名率中的作用

潘冬梅，韩珺，何山秀丽，周嫣斐

(苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州)

0 引言

医嘱单是医疗文件不可或缺的一部分，是护士执行医嘱的客观证据，在医疗纠纷中起到法律凭证的作用[1]。随着我国“举证责任倒置”的实行，在出现医疗事故后，病历将会成为医患双方共同关注的焦点，被第一时间封存，成为判定责任轻重的重要证据之一[2]。如果护士平时不养成良好的签名习惯，那么一旦有医疗事故发生，漏签名的医嘱单和病历将会被第一时间被复印和封存，为自己的护理生涯和医疗官司的输赢埋下安全隐患。我院目前采用电子病历系统，医生在电脑上开具电子医嘱并打印出来交由护士双人核对，床位护士在执行医嘱后完成签名。由于一些主客观原因，如护理人力资源不充足、个人法律意识和责任意识欠缺等导致医嘱执行后漏签名现象较严重，为医疗安全埋下一枚不定时“炸弹”[3]。遂对我院部分病区综合干预前后2000 份医嘱漏签名情况进行调查分析，最终实现降低医嘱执行后漏签名率，在法律文书方面提高医疗安全，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用双人调查、登记的方式对我院呼吸、消化、感染科1000 份医嘱单进行查看，并对漏签名情况进行登记。调查结束后，对这三个科室的全体护理人员进行综合的干预措施之后，对三个病区干预后的1000 份医嘱单进行漏签名情况的调查。对两次调查结果进行统计分析，2 组护理人员一般情况差异无统计学意义( P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

两组均采用横断面调查的方法，自制调查表，经预调查后对调查表的缺陷，再行讨论修改。调查内容包括：工作年限、学历、职称、班次(白班、中班、夜班)、漏签名份数等。对照组由实验小组成员在护理人员现有的法律法规知识、病历书写规范知识、责任心、工作习惯等基础上调查医嘱执行后漏签名率。

1.2.2 实验组综合干预方法

(1)成立实验小组。本研究小组共包括10 名组员，包括3名病区护士长，3 名病区病历质控组长，3 名资料收集员，1 名副教授。对实验小组成员组建微信群并进行统一的培训。小组成员完成资料收集和统计。小组成员进行分工协作，病历质控组长和病区护士长负责组织病历知识法律法规和案例等培训学习，同时进行严格的质量控制和监督。

(2)反馈调查结果并组织学习。经过各护理单元微信群[4,5]将观察组调查的结果直接反馈到个人，让大家认识到漏签名现象的严重性，并提高安全意识。联合科室护士长和病历质控组长组织本科室成员进行法律法规等的重复滚动学习，学习内容包括：《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医嘱执行制度》、《病历书写规范》，帮助护士明白医嘱签名和法律法规之间的关系，提高守法意识和自我保护意识；列举因临时医嘱执行后未及时签字而引发的纠纷、赔偿案例，进行实例教育。

(3)改进培训制度。加强人的培训：对新入科护士、轮转护士、进修护士等进行统一的规范化培训，由指定带教老师负责培训，确保科室每位护理人员掌握相关法律和病历规范书写知识[6]，知晓医嘱执行制度及质量标准，工作中按制度、规范执行。加强责任心的培训。对于经常遗忘签名的护士加强责任心的培养， 强化护理工作的严谨性、规范性，并加大监督频率。对于因客观原因或偶尔忘记签名的护士，使用引导、鼓励而不是批评指责的方式对其进行谆谆教诲，避免伤害其自尊心和劳动积极性。

(4)医护沟通，共同规避医疗风险。加强与科室主任的沟通。回顾阻碍签名执行率上升的相关环节，和科室主任商量，在科室下达规定，对于查房期间开具的医嘱应安排相应人员及时在电脑上开具后打印出来交给护士，而不是统一将医嘱在空余时间打印出来再交由护士签字。夜班医生晨会交班前，将中夜班上的医嘱打印出来并交由护士签字。加强与带教医生沟通。对于新入科的医生，如轮转医生、进修医生、临床研究生等应做好入科的培训考核，严格把关后再上岗，对病人的安全和医疗质量负责。加强与床位医生的沟通。对打印医嘱过程中经常出现的错误要及时进行自我反省和纠正，可以制作提示卡贴于电脑边上，避免经常错打、漏打、不规范打印，进而提高护士的工作效率，避免重复劳动。对于打印不规范的医嘱单，如格式不对，后一条医嘱覆盖前一条医嘱等情况，保留原始医嘱单，并及时通知床位护士签字，共同为医疗安全保驾护航。加强医嘱班护士职责的培训。对于医嘱班护士要求其沉着冷静、做事细致、责任心强，要做好桥梁作用，一方面要及时和医生沟通，将漏打、停而未打、应停而未停的医嘱反馈给医生，并督促医生及时打印出来，另一方面与责任护士衔接好，保证责任护士知晓其床位上的医嘱，责任护士要及时执行医嘱并落实签名。

(5)完善质控标准。建立医嘱质控记录本[7]， 加强监督及奖惩力度。建立医嘱考核质控表，护理质控组长、护士长不定期抽查医嘱签名情况，发现问题后扣分，并与年终绩效挂钩。对于因病人及家属拒绝配合的护理或操作，护士在劝说无果后，要及时汇报医生并及时停止医嘱，并要求病人或家属签字作证。

(6)弹性排班，尽可能保证护理人力资源充足。护士长根据病房工作强度，合理安排人员，实施弹性排班，体谅关怀下属，实施人性化管理，合理安排护理人员并高质量的搭配当班人员，提高护理文件的质量，降低漏签名率[8]。

(7)互帮互助，共同进步。科室护理姐妹互帮互助，互相提醒，如对于因换针抽血而未执行的医嘱，病历中夹张便签提醒下一班护士执行后签名，共同合作完成工作。执行医嘱后及时签名是一项长期的工作，有赖于科室领导的重视和护士群体防范意识的增强，有赖于全程、全员的参与和质控[9]。

2 结果

2.1 统计学方法

采用SPSS 17.0 进行统计处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.2 2 组干预前后情况比较

实验组综合干预后执行医嘱后漏签名率明显低于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义，见表1。

2.3 中夜班干预前后漏签名情况比较

虽然P＞0.05，差异无统计学意义，但是实验组在漏签名数量上仍然低于对照组，说明综合干预措施还是起到了一些作用，见表2。

表1 综合干预前后医嘱漏签名率的比较

表2 综合干预前后中夜班医嘱漏签名率的比较

3 讨论

3.1 综合干预措施可以降低医嘱执行后漏签名率。本调查中表1 表明综合干预措施后护士总体的医嘱漏签名率低于干预前，说明了综合干预措施在临床上是行之有效的，可以降低护士的执行医嘱后漏签名现象。表2 中夜班医嘱漏签名率的比较差异虽然无统计学意义，但是在干预后漏签名数量上是有所降低的。综合干预措施在中夜班漏签名率未得到显著降低，可能一方面原因是因为护士人力资源有限，中夜班通常只有1 名护士当班，管理约45 位患儿，所以充实护理人力资源是一项任重道远的事情。其次可能是中夜班较多的护士大都是年轻的护士，在执行医嘱签名制度上还没有形成良好的工作习惯法律知识和意识缺乏，责任心不足、自我保护意识不强。

3.2 医嘱执行后签名率的保证是一个需要医护共同协调的工作。医生方面。由于体制和工作环境的客观性，医生人力不足以及医疗硬件的不充足，在很多特殊时候无法做到医嘱的随开随打印，如查房时很少能做到专门安排一人打印医嘱，所以后续的展望是拥有移动的电子设备并和医嘱班护士的电脑连接，医生查房当场可以在移动的电子设备[10]上开具医嘱，方便快捷，省去了很多重复劳动的步骤，也可以提高工作效率和安全性。部分医生的法律法规意识及工作责任意识欠缺，要在护士提醒和跟进下才会完成医嘱单的打印工作，一旦护士没有及时跟进，医生往往会忘记打印当班医嘱，导致护士漏签名现象严重。所以一方面要加强全体医护法律法规的培训和学习，增强证据意识，同时加强医护之间有效沟通，进一步完善了护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制, 强化各级护理人员的管理意识 ，层层负责，层层把关，实施基础管理，有效控制薄弱环节[11]。护士方面。查房后医生根据患者病情调整医嘱，从而导致医嘱单数量增加，护士工作忙碌琐碎，为了完成当班众多的治疗任务而没有时间精力及时在执行医嘱后完成医嘱签名工作。部分护士缺乏应有的法律敏感性，上班往往只重视解决患者的实际问题，没有把执行医嘱与自己担负的法律责任联系在一起， 缺乏自我保护意识[12]。所以要个别沟通交流，强化个体的法律及责任意识，引起这部分护士心理上的重视，从而降低法律风险隐患。

3.3 护理管理者在出现问题后要不断地进行反馈和追根溯源，护士执行医嘱漏签名除了主观原因外，还有说明他们在执行医嘱签名过程中遇到了困难、阻力，提示管理者要及时发现并解决他们在执行的过程中存在的由于制度、体制方面造成的困难、阻力，同时对护士的法律教育要反复强化，对漏签名行为进行全面监督，强化她们在执行医嘱后及时签名的意识和行为。

总之，对于医嘱漏签名现象，护理管理者不但要追根溯源，查找环环相扣的原因并加强质控小组和管理者自身对问题的监督和重视，并营造良好的氛围，提高团队合作意识，充分发挥团队的力量和智慧，使得医嘱执行后及时签名这一行为从被动、刻板变成主动、习惯。同时管理者要不断强化强化，提高护士的责任意识和自我保护意识的意识，让每个护士从自己做起，杜绝不良行为，真正自觉、自愿形成的工作习惯，培养护理人员严谨的工作作风，增强了团队合作能力[13]，最终也可以提高护理工作的安全性，启发大家去发现护理工作中看似不起眼，却至关重要的问题，引导大家用智慧和思考去解决问题，保证护理质量的持续发展。