硬膜外分娩镇痛对产程、产妇产时发热及短期新生儿发病率的影响

莫菊兰，林进，李奇艳，刘仲，区秀妍

(广东省肇庆市第二人民医院产科，广东 肇庆)

0 引言

分娩是女性的一种正常生理过程，在分娩过程中常伴随剧烈疼痛。硬膜外分娩镇痛为目前临床上常用的分娩镇痛方式，近年来在妇产科的临床工作中得到广泛应用。其主要机制在于通过将小剂量阿片类药物加入到局麻药物中，可将局麻药物的浓度需求降低，由此使运动神经阻滞得到改善，减少对产程产生的影响[1,2]。有研究报道称，硬膜外分娩镇痛的应用会提高母体发热率，但对于发热产生的具体机制存在争议，同时是否会对新生儿发病率造成影响尚无过多报道[3]。基于目前上述观点不一致，本研究以单胎足月分娩产妇200 例为对象，探讨硬膜外分娩镇痛对产程、产妇产时发热及短期新生儿发病率的影响。具体研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的单胎足月分娩产妇200 例，根据产妇意愿，分为常规组(n=100) 与试验组(n=100)。常规组年龄20～34 岁，平均(25.2±3.6)岁，孕周37～41 周，平均(38.5±1.5) 周；试验组年龄20～34 岁，平均(25.5±3.8) 岁，孕周37～41 周，平均(38.8±1.7) 周。两组基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：具备阴道试产适应症；无硬膜外麻醉禁忌症；自愿接受分娩镇痛；对研究内容知情同意。

排除标准：存在麻醉禁忌症；合并产科并发症；合并妊娠期甲亢、高血压；分娩前高热产妇。

1.2 研究方法

常规组应用产科正常阴道分娩，未应用镇痛药物；试验组接受硬膜外分娩镇痛，入室后为产妇进行上肢静脉通道开放，采用复方乳酸钠林格注射液( 上海林欣制药，国药准字：H20123685) 按照3～5mL/(kg·h) 的速度进行静脉输注。持续开展心电监护与胎心监测，局麻后为产妇开展L2～3 硬膜外麻醉，完成穿刺操作后实施头端置管，2% 利多卡因初始剂量为3mL，用药后5min 若患者未出现不适感，则继续采用10mL 的0.1% 罗哌卡因注射液( 浙江恒通制药有限公司，国药准字：H20085894)进行硬膜外缓慢推注。为产妇应用硬膜外分娩镇痛泵进行持续药物输注，药物配方为20mL的1%罗哌卡因，100μg 的舒芬太尼注射液(上海诺普制药，国药准字：H20136414) 以及200mL 生理盐水，按照每小时6～10mL 的速度持续给药，自控镇痛每次5mL，锁定时间为15min。

1.3 观察指标

(1)两组产程时间；(2)两组产妇产时发热(体温＞37.5℃)率、缩宫素使用率、产钳使用率以及中转剖宫产率；(3)两组新生儿抽动与窒息发生率，新生儿情况应用Apgar 评分进行评价，低于7 分则提示存在新生儿窒息。

1.4 统计学处理

统计学软件为SPSS 17.0 表示计量数据，行t检验；[n，(%)]表示计数资料，行χ2检验；P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产程时间比较

相较于常规组，试验组总产程时间延长，差异有统计学意义(P＜0.05)。如表1。

表1 两组产妇产程比较(±s，h)

表1 两组产妇产程比较(±s，h)

组别 第一产程 第二产程 第三产程 总产程常规组(n=100) 10.3±2.5 0.5±0.1 0.2±0.1 11.5±1.8试验组(n=100) 11.3±2.8 1.3±0.1 0.3±0.1 13.5±2.0 t 2.664 56.567 7.072 7.433 P 0.008 0.001 0.001 0.001

2.2 两组产妇发热、缩宫素、产钳使用率与中转剖宫产率比较

相较于常规组，试验组产时发热率与缩宫素应用率更高，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组产钳使用率与中转剖宫产率差异无统计学意义(P＞0.05)。如表2。

表2 两组产妇发热、缩宫素、产钳使用率与中转剖宫产率比较[n，(%)]

2.3 两组新生儿抽动与窒息发生率比较

常规组发生新生儿抽动2(2.00%) 例，新生儿窒息1(1.00%)例，试验组发生新生儿抽动6(6.00%)例，新生儿窒息5(5.00%)例。相较于常规组，试验组新生儿抽动与窒息发生率更高，差异有统计学意义(χ2=3.684、3.521，P＜0.05)。

3 讨论

分娩疼痛是一个复杂的生理和心理过程。98%的产妇分娩时都有分娩疼痛的经历，硬膜外镇痛的实施可使产妇分娩疼痛明显减轻，促使产妇分娩舒适度明显提高，目前认为硬膜外镇痛并不会对母婴产生不利影响[4,5]。但本次研究结果显示，相较于常规组，试验组总产程时间延长，分析其原由，可能是由于：(1)硬膜外镇痛会对子宫收缩产生抑制作用，使产妇腹肌、盆骶肌群之间的协调收缩与下肢肌力产生影响[6]；(2)疼痛缓解导致产妇无法短期内判断宫缩程度，使产妇无法在第二产程配合发力[7]；(3)自愿接受分娩镇痛的产妇中，部分由于自身产痛出现时间早，且程度较为严重，因此自身存在产程较长的因素[8,9]；(4)硬膜外镇痛的实施可对前列腺素的释放起到抑制作用，使子宫收缩作用被弱化。

有学者开展随机对照研究，结果显示分娩镇痛发热产妇中有大约90%为硬膜外麻醉产妇，在分娩过程中产妇的体温超过38.0℃[10]。本次研究结果显示，相较于常规组，试验组产时发热率与缩宫素应用率更高，分析原由，可能是由于：(1)硬膜外分娩镇痛中麻醉药物的应用，会导致麻醉平面以下的血管发生扩张，增加对流辐射散热，而麻醉平面以上的血管则会出现收缩，在麻醉成功后，出汗阈值提高，机体散热作用减弱，麻醉会迅速阻滞温热觉，有寒冷刺激持续勋在，会导致机体调节中枢具备的功能发受到影响，使机体大量产热，由此导致产生的热量明显高于散发的热量，使产妇体温升高；(2)硬膜外麻醉可能使机体炎症反应被激活，包括局麻药物的应用以及硬膜外穿刺针造成的损伤等，孕期硬膜外腔具备丰富血管，局麻药物在进入机体后快速被吸收入血，使系统性炎症反应被激活。局麻药物可依靠影响机体免疫调节作用以及导致的细菌损伤，直接使体温升高，同时常用硬膜外麻醉药物大多具备免疫抑制功效，可使中性粒细胞趋化、吞噬以及迁移作用受到抑制，导致细胞凋亡出现，而细胞损伤后则会对炎性介质进行释放，引发机体发热；(3)产程时间延长，会增加产妇接受阴道产检的次数，相应提高人工破膜风险以及产间感染率。硬膜外分娩镇痛导致产妇机体体温升高的原因可能是受到炎症反应与非炎性因素的共同影响。

在机体正常进行分娩的过程中，相较于母体温度，宫腔中的温度高出0.5℃～0.9℃，当产妇的体温长时间处于升高状态，则容易对新生儿产生不良影响。本次研究结果显示，相较于常规组，试验组新生儿抽动与窒息发生率更高，提示硬膜外分娩镇痛的实施会增加新生儿抽动与窒息的发生。有研究报道，在母体不存在感染的前提下，接受硬膜外分娩镇痛的产妇中，相较于未发热的产妇，发热产妇及新生儿的血浆白介素-6 水平更高，当产妇体温高于38.5oC，则新生儿发生抽搐的风险明显加大。分析其原由，可能是由于硬膜外分娩镇痛的应用导致产妇机体血浆白介素-6 水平升高，由此使新生儿体内单核细胞大量释放白介素-6 与白介素-1β，炎症与感染导致的细胞因子释放，可成为介质对大脑与神经系统产生损伤。目前有研究报道分析预防分娩镇痛所致发热的方法，但未能取得理想效果，由于硬膜外麻醉导致的发热需要一定的时间与发展过程，因此为了使产妇发热得到预防，降低其造成的危害，就需要尽可能使产程时间缩短，并延迟硬膜外置管。

本医学研究结果显示，实验组产妇产程时间均明显长于对照组(P＜0.05)。由此可见，实施硬膜外分娩镇痛不一定能够缩短产程时间。虽然分娩期的剧烈疼痛会对母亲带来长期的不良影响，但高剖宫产率不一定能改善母婴的围产期预后。综上所述，与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛可能会延长产妇产程，提高产妇产时发热与短期新生儿发病率。