混合痔术后早期灸法预防尿潴留的Meta 分析

张清贤，甘惠

(重庆市大足区中医院，重庆)

0 引言

尿潴留是混合痔术后主要并发症之一，发病率高达52%，合并前列腺疾病的患者发病率超过80%[1]。尿潴留的发生将直接影响患者术后生活质量、延长患者住院时间、增加护理工作量。如何安全、有效地预防尿潴留，一直受到护理人员的广泛关注。混合痔术后早期施灸预防尿潴留有一定疗效，且操作安全可靠、简单易行[2]。但目前尚无系统的循证医学证据作为指导，本研究旨在采用系统评价方法，对混合痔术后早期灸法预防尿潴留的疗效进行综合评价，以期为临床护理实践提供证据支持以及指导建议。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型

1.1.2 研究对象

年龄≥18 岁的痔术后患者；痔病定义符合《痔临床诊治指南(2006 版)》。排除标准：①排除孕妇、产后及哺乳期患者；②排除合并其他严重内外科疾病患者；③排除合并其他肛肠疾病或手术患者。

1.1.3 干预措施

试验组在对照组干预措施的基础上使用灸法。我们纳入的灸法主要包括：①艾条灸；②隔物灸；③雷火灸；④热敏灸等。

1.1.4 结局指标

结局指标：有效率、尿潴留发生率。其中尿潴留发生率以术后8h 未排尿计算。有效率计算参照以下标准或类似标准：①显效：治疗后1h 内能自行排尿且能排尽尿液；②有效：治疗后1h 内能自行排尿但膀胱内尿液排不尽，或 1～2h 能自行排尿且能排尽；③无效：治疗2h 后仍不能自行排尿，需导尿。

1.1.5 排除标准

随着社会发展和科技进步，标准化的基本概念也在逐渐发生变化，尤其是进入近代标准化阶段。这个阶段的特点是：社会化大生产为标准化理论演进提供了大量生产实践经验和总结，科学技术也为之提供了技术手段和实验方法，突破了仅靠零散总结经验的直观表述阶段，使标准化活动进入了科学的定量化阶段，并要求在民主协商的原则下推行应用，从而大范围地提高生产率。[1]

①试验组采用灸法外，还采用了其他中医治疗技术，如灸法联合针灸、穴位按摩等；②重复发表的文献；③无法提取数据的文献；④数据存在明显的严重错误 (如不同单位、作者研究之间的数据却完全雷同，存在明显造假可能)；⑤综述、评论、非临床研究观察疗效试验。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CNKI、VIP 和Wan Fang Data 数据库，辅以追溯纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献，以确保查全率。文献检索时限均为从建库至2018 年1 月。

检索采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括灸、灸法、痔、痔疮、尿潴留、排尿困难、排尿障碍、随机；英文检索词包括moxibustion、hemorrhoid、haemorrhoid、piles、urinary retention、ischuria、random*。以PubMed 为例，其具体检索策略见框1。

框1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选和资料提取

由2 位研究者(甘惠、伍姿)按照预先制定的纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则讨论或咨询第三方(张跃福)解决，所缺资料尽量与原作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题与摘要，在排除明显不相关的文献后阅读全文，将符合纳入标准的直接纳入，否则排除。资料提取内容包括纳入研究的作者与发表年份、样本量、干预措施、对照措施、干预时间、结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由 2 名研究者(甘惠、石迎春)根据Cochrane 手册推荐的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险，其内容包括随机序列的产生、分配隐藏、受试者盲法、结局评价者盲法、结局数据的完整性、选择性结局报告和其他可能的偏倚，分为“低风险”、“不清楚”、“高风险”3 个等级。如遇分歧，则通过讨论或请第三名研究员(张跃福)仲裁解决。

1.5 统计分析

采用Rev Man 5.3 软件进行Meta 分析。二分类变量选取风险比(RR)及其95%可信区间(CI)表示；连续性变量采用加权均数差(MD)及其95%CI 表示。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析 (检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。当 P ≥0.1，I2≤50% 时，表明研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析；当 P＜0.1，I2＞50% 时，则各研究结果间存在异质性， 采用随机效应模型进行Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。采用倒漏斗图判断是否存在发表偏倚。Meta 分析的检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

数据库初检获得文献265 篇，阅读文题及摘要后剔除不符合文献154 篇，追溯纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献补充2 篇，最终纳入14 个RCT[3-16]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评估结果见表2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 有效率

共纳入7 个RCT[6-8,10-12,16](n=612)。固定效应模型Meta分析结果显示，艾灸与其他干预措施相比，其临床有效率更高[OR=8.03，95%CI(4.64，13.93)，P＜0.00001](图2)。在7个RCT中，5 个对照组为常规护理。亚组分析结果显示，艾灸的临床有效率优于常规护理[OR=9.67，95%CI(5.14，18.16)，P＜0.00001]，差异有统计学意义(图3)。

2.3.2 尿潴留发生率

共 纳 入6 个RCT[3，5，9，13，14](n=1570)。随 机 效 应 模 型Meta分析结果显示，艾灸组尿潴留发生率更低[OR=0.33，95%CI(0.24，0.44)，P＜0.00001](图4)。剔除陈本会等[15]的研究后，研究间异质性明显降低(I2=29%，P＜0.00001)，且结果仍然显示，艾灸组尿潴留发生率更低[OR=0.18，95%CI(0.09，0.37)，P＜0.00001]，其差异有统计学意义。

2.3.3 描述性分析

不能进行Meta 分析的1 篇文献[4]采用描述性分析。李宁等[4]运用悬灸法预防痔瘘术后尿潴留，将患者随机分为三组，分别为悬灸组、热敷组、远红外线组，每组20 人。结果显示，热敷组和远红外线组尿潴留发生率较悬灸组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 发表偏倚

以有效率为指标绘制漏斗图，结果见图5。结果显示漏斗图两侧不对称，考虑纳入研究可能存在发表偏倚。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评估

图2 艾灸与其他干预措施临床有效率比较的meta 分析

图3 艾灸与常规护理临床有效率比较的meta 分析

图4 艾灸与常规护理临床尿潴留发生率比较的meta 分析

图5 艾灸与其他干预措施临床有效率比较的漏斗图

3 讨论

3.1 疗效及安全性分析

现有研究表明，混合痔术后尿潴留的发生与机体正常生理结构改变(术后肛管内填塞物过多、敷料压迫过紧)、术中使用麻醉药、术后使用镇痛泵等有关[3]。

目前，西医缺乏较为满意的预防手段。中医认为，混合痔术后因各种麻醉、损伤等因素致机体元气受损、气机失调、津液下泄受阻、水道郁结不通[18]。古代医家朱丹溪认为，血液热则行，见寒则凝，故一切气血凝涩的疾病，均可用温灸来治疗[19]。艾灸疗法主要是通过艾绒燃烧产生的热量，刺激体表穴位，以调整脏腑阴阳气血，产生治疗作用的方法，其操作简单易行、安全性较高。文献汇总显示，临床常用中极、关元、气海、八髎、三阴交等穴位，行灸15～30 分钟，以通调脏腑、消瘀散阻，诱导排尿。本次Meta 分析结果也证实，灸法治疗较常规护理能更有效地预防混合痔术后尿潴留的发生。

3.2 研究的局限性

本研究的局限性：①纳入文献均为中文文献，可能会造成一定的语言偏倚，且漏斗图提示纳入研究存在发表偏倚，考虑到阳性结果的文章更容易发表，其结果的可靠性降低；②纳入研究质量不高，14 篇文献在随机方法的描述上过于简单，是否使用盲法、分配隐藏、失访、退出情况等也没有完全报道；③纳入研究的干预措施虽均为灸法，但施灸的穴位选取、干预时间及作用次数等各不相同；④相关文献未使用客观的实验室指标测定，结局评价判断标准较为主观，极大地降低了其结果的准确性和可靠性，证据质量及指导意义也相应影响。

建议今后建立混合痔术后灸法治疗规范的操作标准，完整结局报告指标，构建多中心、大样本的临床研究。