老年共病患者PICC管路置入维护与使用的现状分析

翁敏芳，王小霞，许智红，黎丽，林瑾颖

（广东省人民医院 广东省医学科学院 老年医学研究所，广东 广州）

0 引言

共病是指共患疾病，即某个体同时患有病理不同、不互相依赖的2种以上疾病[1,2]。当前我国已经进入老龄化社会，老年患者的健康问题逐渐凸显出来。不同途径的深静脉导管在老年共病患者疾病急性期的应用越来越广泛。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）是由外周静脉穿刺置管。因留置时间长，操作简单，经济、安全而广泛用于临床，尤其适用于病程较长、需长期输液治疗的老年共病患者，解决了患者因反复静脉穿刺而造成的痛苦。本科于2018年4月至2020年1月针对共病患者在置入维护及使用过程中出现的各种护理问题进行原因分析与处理，制定了相应的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年4月至2020年1月在本院老年医学研究所综合病区进行PICC管路置入维护与使用的老年共病患者195例次，年龄73-101岁，其中男性150例，女性45例，所患共病数量4-12种，置管时间95-256d，平均126d。

1.2 方法

选择合适上肢静脉置管,首先选择贵要静脉,其次为正中静脉、头静脉或颈外静脉。对住院进行PICC置入维护并使用的老年共病患者情况做好详细观察记录，包括维护及使用PICC中存在的护理问题及给予的相应指导与处理，制定护理措施及指导方法。

2 结果

2.1 一般情况

195例次老年共病患者中除了常规的导管维护外，其中有13例次患者存在着不同的护理问题。见表1。

表1 195例次老年共病患者PICC管路置入维护及使用中常见的护理问题

2.2 护理问题

2.2.1 导管堵塞

本组有2例出现非血栓性堵管，可能与穿刺时间过长、血液黏稠度高，加之病人频繁的咳嗽又可使胸腔内压增高，血液反流至导管腔内，造成堵管有关[3]。

预防及处理措施：①选择静脉瓣少的血管穿刺，首选贵要静脉。②在满足治疗需要的前提下，尽量选择管径最小、管腔最少的导管。③选择合适的冲封管时机和方式。④发生堵管时，首先评估导管是否打折，患者体位是否恰当，确认导管尖端位置是否正确。⑤回抽法：用10ml注射器缓慢回抽，确定血凝块是否能抽出，切记不可用暴力推注。⑥肝素液再通法：导管堵塞后可试用肝素稀释液再通[4]。

2.2.2 静脉炎

本组有3例出现机械性静脉炎，可能与患者长期住院、免疫功能过低、导管穿刺置入的静脉因多次反复输液导致损伤有关。

预防及处理措施：①做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化疗所致静脉损伤后再行置管。②正确评估血管、选择合适导管，尽量做到一次穿刺成功，送管速度应均匀。③加强置管后的护理。④发生静脉炎，首先抬高患肢，促进静脉回流以缓解症状；同时在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，3次/d。

2.2.3 穿刺点渗血渗液

本组有3例出现穿刺点渗血渗液，可能与老年共病患者体质差、营养不良合并血白蛋白低下有关，又因心脑血管疾病常使用抗血小板聚集药物使凝血功能下降、穿刺后肢体活动过频、压迫时间不够、依从性差。

预防及处理措施：①穿刺前正确评估患者,根据血小板计数及凝血功能来决定是否置管。②进针时应注意位置的选择,导管应在肘关节皮下走一小段再进血管。置管后及时进行局部按压。③穿刺点可放置藻酸盐敷料吸收渗血并及时更换[5]。

2.2.4 穿刺点感染

本组有2例出现穿刺点感染，可能与患者糖尿病多年、烦躁发热、汗液反复浸湿有关。预防与处理措施：①加强对护士PICC置管维护培训，严格采取无菌操作，每天观察导管情况及穿刺部位情况并记录。②加强对患者的健康宣教工作。③有血液或汗液渗出及敷料有浸湿或敷料松动时随时更换敷料。④针对患者发生感染的部位，严格遵守无菌操作原则，以穿刺点为圆心环形消毒20cm以上，顺时针、逆时针方向交叉消毒3遍后用聚维酮碘湿敷20min，待干后在穿刺口周围均匀涂擦莫匹罗星软膏，然后无菌纱布覆盖，最后选用10×10cm的3M透明敷料妥善固定，每天更换1次。

2.2.5 导管异位

本组病例中导管异位发生1例，主要原因：①患者患有充血性心力衰竭，剧烈咳嗽、打喷嚏等引起胸腔压力增加。②患者烦躁，上臂剧烈运动。③导管固定不牢。

预防与处理措施：①正确的冲封管手法。②导管外固定牢固、舒适、不影响日常活动。③去除增加胸腔压力的诱因，指导患者正确的咳嗽方法，避免增加胸腔压力。④指导置管侧手臂的正确功能锻炼，避免剧烈运动。⑤操作过程中协助患者取正确体位，取头高位。头先偏向置管侧，然后下颌紧贴肩膀[6]。⑥发生异位时，暂停PICC的使用，置管24h内的在严格无菌操作下调整导管至正确位置；置管超过24h的，拔出异位导管至正常路径处，按中长导管使用[4]。

2.2.6 皮疹

本组有2例出现穿刺点周围皮疹，可能与患者自身体质因素，对导管本身的刺激不耐受或者机体代谢产物及出汗等刺激、活动过度、高温潮湿的环境以及药物的影响导致机体抵抗力下降和皮肤黏膜保护屏障能力下降关联。另外部分贴膜敷料如常用的3M透明敷料不能有效透气导致皮肤过敏现象无法缓解。

预防与处理措施：①在换药时应注意全面评估穿刺处的局部皮肤情况。②采用不含酒精成分的0.5%碘伏进行皮肤消毒,0.9%生理盐水清洗干净,待皮肤彻底干透后，使用糠酸莫米松乳膏外涂皮疹处,用无菌剪刀将水凝胶敷料从中间剪一下,水凝胶敷料避开导管放在皮疹处皮肤,导管放在水凝胶敷料上，用透明敷料贴在导管及水凝胶敷料上,避免导管污染,3-7d更换1次[7]。③在撕敷料时，应该采用0°或180°撕敷料；在贴敷料时，应该采取无张力性贴敷料。消毒剂待干后再贴敷料，减少湿气聚集，使用消毒效果好而粘性少的消毒剂[8]。

3 讨论

住院老年共病患者多因急性病入院，但多同时合并有慢性疾病及老年综合征,需要实行全面、规范、综合、连续性的医疗护理，最大限度维持或改善患者的功能状态，提高其独立生活能力和生活质量。老年共病患者免疫力较弱,病情复杂多变，皮肤组织松弛，血管条件差，血管弹性降低，针头不易固定、留置PICC时间长等特点，这就要求护理人员在护理操作、处置等各个环节和过程中，时刻警惕风险，并对并发症的出现做出得当的处置。在行PICC置管术时,严格执行标准操作规程,严格掌握手术的禁忌证及适应证,在维护及使用PICC过程中的情况做好详细记录，及时发现问题及时处理；对陪护和家属及时有效的宣教和护理指导；针对问题分析讨论并全员培训，持续改进护理措施；以减少老年共病患者PICC管路的导管并发症,延长导管使用时间，提高住院护理质量和工作效率。