1例结核性缩窄性心包炎合并蛋白丢失性肠病的诊断及治疗

赵本南，兰丽娟，刘大凤，康俊，侯可可，吴桂辉

1成都市公共卫生临床医疗中心内科，成都 610061；2成都市公共卫生临床医疗中心放射科；3成都市公共卫生临床医疗中心结核科

缩窄性心包炎（CP）是由不同原因造成的心包慢性炎症，表现为心包弹性丧失，心脏舒张功能受限，进而引起慢性心力衰竭。在发展中国家以及结核流行地区，结核性CP仍为CP的最常见病因［1］，确诊依靠手术后病理证实为心包结核所致CP。临床上，影像学检查提示明确的心包增厚或钙化即需考虑CP诊断，其中，超声心动图为首选。然而，CP的早期诊断极具挑战性，联合心脏MRI检查可以为CP的诊断提供更多的影像学证据进而降低漏诊率。蛋白丢失性肠病（PLE）是CP罕见且重要的并发症，对于难以纠正的低蛋白血症，在排除营养不良、肝肾疾病等原因后，需考虑合并PLE。PLE的治疗以治疗原发病为主，结核性CP合并PLE者，除规律抗痨、使用糖皮质激素外，尽早手术剥脱或切除心包可减少胃肠道蛋白丢失、提高生活质量。本研究回顾性分析1例结核性CP合并PLE患者的临床资料，总结其临床特点、诊疗方法并进行术后短期随访，分析早期漏诊的原因，旨在为减少CP的漏诊提供临床经验，同时加深临床工作者对PLE的认识。

1 资料分析

患者男，20岁，既往体健，因“咳嗽、咳痰、消瘦半年”于2020年6月到成都市363医院就医，支气管镜肺泡灌洗液查结核杆菌DNA阳性，诊断为“肺结核、支气管结核”，于2020年6月30日起予HREZ方案规律抗痨。2020年7月出现下肢水肿并逐渐加重，于2020年12月17日到成都市363医院复诊，白蛋白20.4 g/L，胸部CT检查显示双肺各叶见斑点、索条影；右侧胸腔中量积液，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚；心脏及大血管未见异常。2020年12月18日至我院第1次治疗。入院查体：生命体征正常，营养中等。右下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低。全腹软，无压痛，移动性浊音可疑阳性，腰骶部以下及阴囊、包皮明显水肿。实验室检查：白细胞计数10.21×109/L，中性粒细胞率88.2%，血清白蛋白20 g/L，氨基N端脑钠肽157.5 pg/mL，血沉28.0 mm/h，促甲状腺激素5.13μlU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸及游离甲状腺素正常，24 h尿蛋白定量32 mg，肾功、男性肿标正常，乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒特异性抗体、HIV筛查、自身免疫相关抗体均为阴性。痰GeneXpertMTB/RIF阳性，利福平突变基因阴性。胸水生化提示漏出液，胸水GeneXpertMTB/RIF、BAC、抗酸杆菌涂片均为阴性，未查见肿瘤细胞。心电图：窦性心律不齐，肢导联低电压，T波倒置。影像学检查：心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣轻度反流（肺气干扰大，图像质量差），胸腔彩超示双侧胸腔积液伴胸膜增厚，腹部彩超示淤血肝、腹腔积液，腹部CT示腹盆腔积液并腹膜炎征像，扫及腰背部皮下积液。予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，继续HREZ方案抗痨，利尿，输人血白蛋白，加强营养支持等治疗。患者水肿逐渐减轻，12月28日复查白蛋白21.8 g/L，复查胸部CT示双肺感染，结核所致可能。双侧胸膜增厚、粘连，双侧胸腔少量积液。心包稍增厚，心包少量积液。胸、腹腔彩超示积液量较前稍减少，病情好转出院。

出院后继续规律抗痨，间断出现下肢水肿加重，口服呋塞米片后水肿可减轻。2021年3月逐渐出现全身重度水肿，尿量减少，食欲及活动耐量下降，于2021年4月2日到我院门诊就医，查血清白蛋白17.4 g/L，胸部CT与2020年12月28日CT比较示双肺病灶稍增多，右侧胸腔积液增多。腹部彩超：1.淤血肝，2.腹腔积液。入我院第2次治疗。查体：颈静脉显露，肝颈征阳性，全身皮肤凹陷性水肿，以双下肢为著，肝脏右肋缘下8 cm可触及。实验室检查：促甲状腺激素5.46μlU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素正常，氨基N端脑钠肽245.5 pg/mL，血沉10.0 mm/h，24 h尿蛋白定量107.3 mg，尿常规、肝酶、胆红素、凝血功能、自身免疫相关抗体、男性肿标均无明显异常，痰抗酸杆菌 涂 片、GeneXpertMTB/RIF、TB-SAT、分枝杆菌DNA均阴性，胸水生化提示漏出液，胸水抗酸杆菌涂片、BAC、CEA均正常，未查见肿瘤细胞。胃镜示慢性非萎缩性胃炎，因肠道准备不充分，肠镜检查失败。心脏彩超：1.左房增大，2.二、三尖瓣微量反流，3.心包腔微量积液，心包膜不均匀增厚，后侧心包膜厚约0.5 cm。予卧床休息，高热量、高蛋白饮食，哌拉西林舒巴坦抗感染，异烟肼+利福平抗痨，每1～2天输人血白蛋白10 g（我院第2次住院期间共输人血白蛋白240 g），引流胸腔积液，利尿等治疗。因连续两次大便隐血弱阳性，未使用激素。2021年4月13日出现心累、气紧加重，腹围增加，复查CT与2021年4月2日比较示右侧胸腔积液略增多，双肺出现可疑肺水肿征象，予加强利尿抗心衰。经治疗后，全身水肿逐渐消退，活动后心累、气紧明显减轻，查体示肝脏回缩，复查胸部CT示双肺病灶稍有吸收，双侧胸腔积液明显减少，邻近双肺复张。心脏增强MRI示心包明显不均匀增厚（较厚处位于基底部右室侧壁处，约6 mm），呈延迟强化改变，伴左右心室舒张功能受限，以左心室侧壁及前壁为著，室间隔反常运动，考虑CP。患者病情好转，但血清白蛋白始终低于正常，波动在20.1～25.0 g/L，输白蛋白效果不佳，于2021年4月30日出院，并于2021年5月4日到成都市第三人民医院住院治疗。大肠镜检查未见异常，复查血清白蛋白仍在22 g/L左右。予继续抗痨，利尿，输人血白蛋白，引流胸腹水，加强营养支持等治疗，并于2021年5月26日行心包病损切除术、心包剥脱术、胸骨内固定术，术中见心包脏层和壁层粘连，心包病理查见干酪样坏死伴肉芽肿形成，抗酸染色、PAS染色均阴性，诊断结核性CP。术后查体：生命体征正常，肝颈征阴性，肝脏肋下未触及。2021年6月1日复查心脏彩超示心包剥脱术后，双房增大，肺动脉压增高。血清白蛋白：31.6 g/L，于6月4日出院。2021年6月25日在当地医院复查血清白蛋白35.3 g/L，现已正常生活。

2 讨论

CP是由于心包慢性炎症导致心包的脏壁层增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张受限［2］。患者大多起病隐匿，随着心室舒张受限逐渐加重可表现出典型的右心衰竭的症状和体征，如乏力、呼吸短促和劳力性呼吸困难、水肿、颈静脉怒张、心悸、咳嗽、腹胀等。CP的病因包括肿瘤性心包炎、化疗性心包炎、感染性心包炎、手术后心包炎、放射性心包炎、特发性心包炎和石棉沉滞症性心包炎等［3］。手术后心包炎及特发性心包炎目前是西方国家CP最常见的病因［4-5］，而在发展中国家，结核性心包炎仍为CP的最常见病因。结核的并发症之一就是CP，发病率为30%～50%［6］。

CP诊断主要依靠超声心动图、CT等无创辅助检查［7］，其中超声心动图是首选影像学方式［8］，特征性的表现为：①单层或双层心包膜增厚，可有心包钙化；②双心房增大，心室相对减小；③室间隔运动异常，舒张早期切迹或弹跳征；④吸气时二尖瓣舒张早期E峰值较呼气时幅度降低>25%，三尖瓣E峰值较呼气时幅度增加>40%；⑤腔静脉增宽，肝大、肝淤血及心包积液。符合上述3条及以上可诊断CP［9］。胸部CT检查可直观地观察到心包增厚，对发现心包钙化敏感性更高。超声心动图联合CT能够为CP的诊断提供更可靠的证据，进而减少漏诊［9-10］。该患者有肺结核基础，在我院第2次住院时存在肝颈征阳性、肝淤血等右心衰竭体征及活动后心累、气紧症状，结合心脏彩超及胸部CT提示左房增大，心包腔微量积液，心包膜增厚，胸、腹腔积液，CP不难诊断。在病情稳定后完善了心脏增强MRI检查，更直观的看到了心包呈明显不均匀增厚，伴双心室舒张功能受限、室间隔反常运动，进一步明确了诊断。但仔细回顾病例，患者青年，既往体健，在我院第1次住院时氨基N端脑钠肽轻度升高，心电图存在T波倒置，腹部彩超提示肝淤血，上述检查结果提示可能存在右心功能衰竭，且这些临床表现发生在诊断肺结核后，因此该患者可能在当时即已合并结核性CP。分析漏诊原因，临床医生多依赖心脏彩超对CP进行诊断，第1次住院时的心脏彩超除提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流外未见其他异常，但报告中指出患者在检查时存在严重的肺气干扰，图像质量不佳，且超声检查结果容易受到操作者经验的影响，故本次彩超结果可能是不准确的。既往报道显示［11］，心脏MRI对CP的诊断价值优于CT，因为心脏MRI除可发现心包增厚、钙化和心包积液外，还可显示室间隔运动反弹及僵硬曲度改变，钆对比剂延迟强化提示心包缩窄与炎症相关［7］，对鉴别同样可引起心脏舒张功能障碍的限制性心肌病具有重要意义［3，12］。因此，心脏MRI可为CP提供更多的影像学诊断证据，对怀疑CP者推荐行MRI检查以便早期诊断［13］。

该患者的一个重要临床表现为伴有难治性严重低蛋白血症。低蛋白血症发生机制有肝脏合成障碍、消化道吸收不良、疾病消耗及丢失过多。在诊治过程中，查尿常规、24 h尿蛋白定量、肿瘤标志物、肠镜未见明显异常，胃镜仅提示慢性浅表性胃炎，肿瘤、肾病综合征诊断证据不足；自身免疫相关抗体及甲状腺功能检查也排除了结缔组织病、严重甲状腺功能减退症所致多浆膜腔积液。分析其低蛋白血症原因，可能因结核消耗以及心衰所致胃肠道、肝脏淤血致吸收不良、蛋白合成不足，但上述原因似乎无法解释患者难治性严重低蛋白血症。首先，患者第2次住院时未找到结核活跃证据，未发生淤血性肝硬化，肝酶、胆红素及凝血功能未见明显异常，提示肝脏合成功能未出现严重障碍；其次，内科治疗后心功能得到改善，肝淤血明显缓解，患者食欲恢复，每日高蛋白饮食，但白蛋白并未明显升高。最重要的是，患者使用了大量人血白蛋白静脉输注但效果不佳，提示其可能存在蛋白丢失，除肾脏外，肠道为蛋白丢失的最主要器官。

PLE指由于肠内或肠外疾病，造成蛋白从肠道丢失的一系列综合征，以低蛋白血症、水肿、多浆膜腔积液为主要表现。PLE所继发的肠外疾病中，心血管疾病较常见但易被忽视［14］。其中，PLE是CP罕见且重要的并发症，临床报道极少［15］，其致病机制尚不明确，可能为肠系膜淋巴管压力升高致小肠绒毛淋巴管破裂，蛋白丢失［16-17］。PLE的发生发展与心血管原发疾病密切相关，除了营养支持、利尿、使用减少蛋白丢失和促进蛋白合成的药物（如糖皮质激素、普通肝素、奥曲肽）外，对于心脏结构性病变者需外科手术治疗原发病［14］。研究显示，外科手术治疗心脏原发病后，PLE能得到有效控制甚至有被治愈的可能［18-19］。收集24 h粪便计算α1-抗胰蛋白酶清除率是目前诊断PLE的金标准［14］，该患者家属联系我市多家医疗机构均无法行粪便α1-抗胰蛋白酶检测，虽未能确诊，但在心包剥脱术后复查血清白蛋白较前明显升高，考虑其合并了PLE。心包剥脱术或心包切除术是CP唯一有效的治疗办法，可以改善患者生活质量、提高长期生存率［13，20］，因此，结核性CP合并PLE者待结核稳定且全身情况好转后应尽早手术治疗。

总之，超声心动图虽为CP的首选影像学检查，但存在一定的局限性，联合其他影像学检查尤其是心脏MRI有助于CP的早期诊断。结核性CP伴低蛋白血症常为多种机制所致，但对于难治性严重低蛋白血症需警惕合并PLE。结核性CP择期手术剥脱心包可减少肠道蛋白丢失、提高患者生活质量并降低病死率