要高度警惕一些常用处方药不利于心力衰竭的治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

（接7月下）

（3）地高辛应用指征不明显。指南推荐地高辛应用的适应证为：地高辛适用于已经应用ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF≤45%的患者，尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者。适用于窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者。依据指南该患者应用地高辛的指征不明显。尽管该患者属于射血分数下降的心力衰竭，为窦性心律，心室率稍快，是交感神经兴奋所致，应首选β受体阻滞剂治疗，而不应该首选地高辛治疗。患者发生地高辛中毒考虑为患者低钾、钠食差所致。

（4）对心律失常处理不规范。该患者疾病后期发生频繁室性心律失常，指南明确指出，β受体阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者，都可有效地抑制频繁室性早搏、室性心动过速、减少心脏性猝死；β受体阻滞剂被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱。除β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防心脏性猝死的一线选择。应用β受体阻滞剂应从小剂量开始应用（目标剂量的1/8），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（心率55～60次/min）。但是该患者尽管应用了β受体阻滞剂，但不规范。指南指出对于心力衰竭伴频繁室性心律失常患者，又不适合植入ICD者，β-阻滞剂作为一线药物，如果无效，可试用胺碘酮或索他洛尔并注意监测其不良反应。普罗帕酮治疗室性心律失常十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。胺碘酮临床应用最广泛，促心律失常作用小，不影响室内传导，不增加起搏阈值，无负性肌力作用，主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、急性冠脉综合征、心肌肥厚等抗快速心律失常。遗憾的是该患者始终未应用胺碘酮治疗。

（5）该患者属于植入式心脏复律除颤器者（ICD）的绝对适应证。指南推荐以下类型患者植入ICD：①心梗40天以后有左室功能障碍（LVEF≤35%）的患者；②LVEF≤35%，NYHA II级或III级，优化药物治疗效果不理想，良好功能状态下预期寿命大于1年及非缺血性心肌病患者；③心梗40天后的缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，NYHA I级，需长期药物治疗，良好功能状态下预期生存1年以上者；④室颤患者；⑤血流动力学不稳定的室速患者和/或伴眩晕的室速患者。该患者考虑死因与室性心律失常有关，如果该患者同意置入ICD就好了。该患者不属于置入心脏再同步化治疗(CRT)指征，因为无左束支传导阻滞，心电图上没有QRS波时限延长>120mS。

不利于心力衰竭的治疗的常用处方药

（1）降糖药物。①双胍类。指南推荐二甲双胍作为心衰患者（肾功能eGFR>30mL/min）的一线治疗药物；对于稳定性心衰患者，二甲双胍为高优先级。如果心衰患者存在严重肾功能或者肝功能损害，不推荐使用二甲双胍；若患者有低氧血症相关临床状况（如急性心衰、休克或败血症），不应使用或应停用二甲双胍，以免发生乳酸酸中毒。②噻唑烷二酮类药物。噻唑烷二酮类药物可调节脂肪组织、肌肉及肝脏糖代谢及脂质代谢调节中的胰岛素敏感基因转录，代表药物有罗格列酮和吡格列酮。这类药物明显增加心力衰竭住院风险，2016年ADA诊疗标准建议，有症状的心衰患者应避免使用噻唑烷二酮类药物。③二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。DPP-4抑制剂可与DPP-4可逆性结合，从而防止内源性肠促胰素、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽及胰高血糖素样肽-1的降解。目前在中国已经上市销售的DPP4抑制剂有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）、利格列汀（欧唐宁）和阿格列汀（尼欣那）五个药物。使用DPP-4抑制剂几乎不会导致低血糖，此类药物不会引起体重增加或减轻。研究显示，接受沙格列汀或西格列汀治疗的患者心衰住院率升高。而其他药物对心力衰竭未见不良影响。④钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。SGLT-2主要分布在肾脏近曲小管S1段，是一种低亲和力、高转运能力的转运体，其主要生理功能是完成肾小球滤出液中90%葡萄糖的重吸收。如果SGLT-2被抑制，可以减少肾小管对葡萄糖的回吸收，大量的糖就从尿中排出，从而达到降低血糖的目的。目前全球共有6种SGLT-2抑制剂上市，分别为：达格列净、恩格列净、坎格列净、依格列净、鲁格列净和托格列净。其中，达格列净已被批准在中国上市，中文名为“安达糖”。降低糖化血红蛋白疗效与磺脲类相当，而低血糖发生率极低。要通过减少脂肪量和利尿排水来降低体重，通过利尿、减重来降压，具有降尿蛋白和稳定肾小球滤过滤的作用。多项研究证实安达糖可以降低10%～15%的血尿酸水平。葡萄糖和尿酸在肾小管的回吸收机制与部位都非常相似，安达糖抑制尿糖回吸收的同时也抑制了尿酸的回吸收。安达糖的降尿酸机制可能参与了其心血管及肾脏保护作用。在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低心血管死亡，恩格列净成为首个被FDA认可能降低心血管死亡的降糖药。

（2）抗心律失常药物。①I类抗心律失常药。大多数I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）对心衰患者有潜在危害。如美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、丙吡胺等均具有心肌负性肌力作用，对心衰患者具有明显的心肌抑制作用，有诱发和加重心衰的作用。②III类抗心律失常药。a.静脉注射伊布利特，对左室功能降低（LVEF≤35%）患者的血流动力学影响不显著，但心衰时伊布利特是诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）的独立危险因素，可能是因这些患者已存在QT间期延长。b.索他洛尔同时具有II类β肾上腺素能阻滞和III类抗心律失常作用。索他洛尔在某些患者中可降低心肌收缩力并加重心衰，有左室功能不全的患者应慎用。c.决奈达隆抑制钙、钠和钾离子通道，并且同时是α和β肾上腺素能受体拮抗剂。决奈达隆禁用于近期失代偿需要住院治疗，或NYHA IV级的有症状心衰患者。d.胺碘酮是广谱抗心律失常药物，兼治不同种类、不同类型的心律失常。胺碘酮兼有扩冠（扩张冠状动脉）、扩管（扩张血管）、抗心律失常的三重作用，因而广泛用于冠心病、高血压、心力衰竭（心衰）、心律失常等疾病的心律调控。

（3）降压药物。①α1受体阻滞剂。α1受体阻滞剂抑制突触后α1肾上腺素能受体并使血管平滑肌松弛，从而产生舒张血管的作用，代表药物有哌唑嗪和多沙唑嗪。这些药物最初用于治疗高血压，现在主要用于良性前列腺增生。可以增加心力衰竭风险。②钙通道阻滞剂（CCB）。二氢吡啶类CCB如硝苯地平，通过阻断心脏和血管平滑肌钙离子跨膜内流，同时具有负性肌力作用和血管舒张作用。研究发现，硝苯地平明显加重心衰。研究还发现氨氯地平治疗组患者外周水肿及肺水肿发生率升高，未控制的高血压及胸痛发生率降低。氨氯地平不能降低死亡率，但可能加重心衰。地尔硫䓬和维拉帕米也具有负性肌力作用，在加重心衰方面比二氢吡啶类CCB更强。③血管扩张剂米诺地尔可改善血流动力学，但会使心衰患者的临床结局恶化。

（4）解热镇痛药。①非甾体抗炎药（NSAIDs）：如吲哚美辛、酮咯酸、布洛芬及双氯芬酸。NSAID可引起钠潴留及外周血管收缩，降低了利尿剂与ACEI的有效性，且增加其毒性。使心衰恶化，因此心衰患者应避免使用。②选择性COX酶抑制剂（COX-2抑制剂）：如罗非昔布、塞来昔布。使心衰恶化，因此应避免使用。

此外，以下药物均不适合心力衰竭患者治疗：（1）麻醉药物。①吸入或挥发性麻醉药：如地氟醚、安氟醚、氟烷、异氟醚、七氟醚；②静脉麻醉药：如右美托咪定、依托咪酯、氨氯酮、丙泊酚。（2）抗真菌药物。①唑类抗真菌药物：如伊曲康唑；②其他抗真菌药物：如两性霉素B。（3）抗肿瘤药物。①蒽环类药物：如阿霉素、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、米托蒽醌；②烷化剂：如环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素；③抗代谢药物：如5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡倍他滨；④靶向治疗药物：如贝伐单抗、伊马替尼、干扰素、白介素-2、拉帕替尼、帕妥珠单抗、索拉菲尼、舒尼替尼、曲妥珠单抗；⑤紫杉烷类：如紫杉醇、多西他赛；⑥其他抗肿瘤药物：如沙利度胺、来那度胺。（4）血液系统药物：如阿那格雷、西洛他唑。（5）神经和精神药物。①抗癫痫药物：如卡马西平、普瑞巴林；②抗精神病药物：如氯氮平；③抗抑郁药：如三环类抗抑郁药、西酞普兰；④抗帕金森药物：如溴隐亭、培高利特、普拉克索；⑤抗偏头痛药物：如麦角胺、二甲麦角新碱；⑥双相情感障碍药物：如锂盐。（6）肺部用药：如沙丁胺醇、波生坦和依前列醇。（7）风湿免疫药物。①风湿病药物：肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂；②抗疟药：如氯喹、羟化氯喹。